成人基本情况和用药表.pdf

成人艾滋病抗病毒治疗病历记录—基本情况及用药 (表中*部分必须填写) *治疗机构代码 □□□□□□-□□□ *抗病毒治疗号 □□□□ *抗病毒治疗类型 □成人初始治疗 □由儿童治疗转入成人治疗 *病人治疗编码 □□□□□□- □□□- □□□□机构代码+抗病毒治疗号 病人姓名 身份证号 现住址 省 市 县/区 乡/镇/街道 户籍地 省 市 县/区 乡/镇/街道 传染病报告卡卡片编号 □□□□□□□□□-□□□□-□□□□□ *1.出生日期 □□□□年 □□月 □□日 *2.性别 □男 □女 *3.抗病毒治疗费用来源 □国家免费 □自费 □公费医疗 □医保 □其他 *4.婚姻状况 □未婚 □已婚或同居 □离异或分居 □丧偶 □不详 *5.确诊HIV抗体阳性时间 □□□□年 □□月 □□日 □输血 □单采血浆 □静脉吸毒 □同性性传播 *6.感染途径 □异性性传播 □母婴传播 □尚不明确 □其他 *7.最近一年病人是否 □是 (请继续 7.1 题)； □否; □不详 患有肺结核？ 7.1 病人是否接受抗结核治疗？ □是 □否 □是→请选择 （可多选 ）; □皮肤损害 □鹅口疮 □口腔毛状白斑 □持续腹泻（1 月） o □持续或间断发热 (38 C,1 月) □复发性严重的细菌性感染 (除外肺炎) □播散性非结核分枝杆菌感染 □食管念珠菌病 *8.最近三个月，病人是 □肺外隐球菌感染 (包括脑膜炎) □耶氏肺孢子菌肺炎 （PCP ） 否出现下列艾滋病相关 □播散性真菌病 □巨细胞病毒感染 □肺外结核 疾病/症状？ □反复严重的细菌性肺炎 □慢性单纯疱疹病毒感染 □带状疱疹 □弓形虫脑病 □卡波济肉瘤 □脑淋巴瘤或 B 细胞非霍奇金淋巴瘤 □其它机会性感染/肿瘤 □否; □不详 □是→请选择 （可多选 ）; □发热 □咳嗽 □咳痰 □呼吸困难 □胸痛 *9. 目前病人是否出现 □夜间盗汗 □腹泻 □恶心 □喷射性呕吐 □头痛 以下症状、体征？ □视力下降 □视力模糊 □皮疹 □淋巴结肿大 □否 *10 目前病人WHO 临床分期 □Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 11 病人目前体重 □□.□kg