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东北师范大学成人高等教育 本科毕业生授予学士学位申请表 编号： 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 照片 （蓝底小二寸） 民 族 身份证号 政治面貌 联系电话 通讯地址 学习形式 所学专业 学制年限 （ ）年（自考生不填） 入学时间 年 月 学号 （自考生不填） 毕业时间 年 月 毕业证书编号 课程成绩（按注示2要求填写） 学位外语考试报名登记号 学位外语考试年份 身份证复印件粘贴处： 远程与继续教育学院审核意见： （盖章） 年 月 日 注：1、表中姓名、性别、出生日期等项内容务必与本人身份证及毕业证书一致； 2、课程成绩：函授生填写学分数（实行学分制之前的填写全部课程平均分）；自考生填写6门主干课平均分；网络教育学生填写平均学分绩点；开放教育填写统设必须课平均分。