特定施设等変更届.doc

特　定　施　設　等　変　更　届 年　　月　　日 　　　南 あ わ じ 市 長　　様 　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　）　　　　　―　　　　　　　番 工場等の名称 資本金の額又は出資の総額 工場等の所在地 業　種 主な製品又は加工の種類 作業の種類及び方法 　　別添作業工程図のとおり 常時使用する従業員の数 特定施設等の種類、構造、配置並びに使用及び管理の方法 　　別紙のとおり ばい煙等の処理の方法 　　別紙のとおり 工事の着手年月日 　　別紙のとおり 工事完成年月日 　　別紙のとおり 特定施設等の使用開始年月日 　　別紙のとおり 備考 　注　１　変更に係る事項について、変更前及び変更後の内容を明示して記入してください。 　　　２　別紙は、様式第８号の別紙を用いてください。　　　　　　　　　　　　Ａ４