特病（慢性病）申请表.doc

特病（慢性病）申请表 姓名 性别 一寸照片 一寸照片 工资号 □ 在职 □ 退休 电话 医保卡号 身份证号 申 请 病 种 □糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体） □糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □糖尿病慢性视网膜病变 □糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病 □糖尿病肾病 □高血压（III期）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □高血压（III期）合并心力衰竭2度以上、心肌梗死 □高血压（III期）合并肾功能衰竭（临床大约等于四期肾病） □高血压（III期）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿 □陈旧性心肌梗塞 所选定的治疗医院 （首次办理特病者填写） 已审批病种及治疗医院（已办理过特病者填写） 申请特病所需材料 1、个人申请（简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院）；2、近两年内任意一次住院病志复印件（需在复印后加盖医院公章）； 本人签字 年 月 日 基层单位意见（公章） 年 月 日 校人事处：综合科技大楼1308室 电话：88633 省社保局：沈阳市和平区和平北大街59号 电话：座机电话号码