瑞安市工伤职工配置辅助器具申请表.doc

瑞安市工伤职工配置辅助器具申请表 单 位 名 称 姓 名 身份证号码 现居住地址 联系电话 邮 编 单 位 地 址 联系电话 邮 编 工伤认定书文号 劳动能力鉴定、 确认结论文号 鉴定等级 申请配置项目（对以下需要配置项打勾）： 1、肩关节离断美容手 2、肩关节离断肌电手 3、上臂离断美容手 4、上臂离断肌电手 5、肘关节离断美容手 6、肘关节离断肌电手 7、前臂离断美容手 8、前臂离断肌电手 9、腕关节离断假肢 10、部分手假肢 11、髋关节离断假肢 12、大腿离断假肢 短残肢 13、大腿离断假肢 14、膝关节离断假肢 15、小腿离断假肢 短残肢 16、小腿离断假肢 17、足部假肢 18、假眼 19、假牙 20、假发 21、矫形鞋 22、颈托 23、矫形器（颈） 24、矫形器（胸） 25、矫形器（腰） 26、矫形器（腿） 27、助听器 28、眼镜 29、拐杖 30、助行器 31、轮椅 32、 申请理由： 申请人签名（盖章）： 年 月 日 社会保险经办意见： 经办人（签名）： 社会保险经办机构（盖章） 年 月 日 备注：