疗养治病对象申请表.doc

疗养治病对象申请表 姓 名 性 别 年 龄 民 族 籍 贯 省 县（市、区） 乡 （镇、街办） 村 原部队 职 别 政治面貌 何时入伍 何时复员 退 伍 立过何等功 残疾等级 残疾 部位 是否带病回乡 在部队患 病时间 家庭主要成员 现需治疗的主要疾病（由医院医生填写或附诊断书） 年 月 日（医院盖章） 县（市）民政局审查意见 年 月 日（盖章） 市、州民政局审批意见 年 月 日（盖章） 省荣军医院 审核意见 年 月 日（盖章） 3 — 1 —