病残儿医学鉴定审批表.doc

病残儿医学鉴定审批表 省、市（州、地）病残儿鉴定【 】年 第 号 县（市、区、特区）： 病残儿姓名： 填表时间 年 月 日 贵州省计划生育委员会制 病残儿姓名 性别 出生年月 母子合影半身两寸照片（加盖公章） 父亲姓名 职业 出生年月 工作单位 母亲姓名 职业 出生年月 工作单位 家庭住址 村委会（居委会或单位）意见 （公章） 经办人： 年 月 日 乡（镇、街道）计生办意见 （公章） 经办人： 年 月 日 县（市、区、特区）计生行政部门意见 （公章） 负责人： 经办人： 年 月 日 家 系 调 查 情 况 调查人签名： 年 月 日 （省） 市、 州、 地 诊 断 及 鉴 定 意 见 鉴定诊断： 鉴定结论： 参加鉴定专家签名： 鉴定组长签名： （鉴定专用章） 年 月 日 （省） 市、州、 地级计划 生育行政 部门意见 分管领导签字： （公章） 年 月 日 医 学 鉴 定 记 录 病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等）： 体检： 实验室检查及特殊查项目（后附检查报告单）：