病史调查表.doc

病 史 调 查 表 姓 名 性 别 出生年月 照 片 民 族 婚姻状况 籍 贯 文化程度 联系电话 职 业 工作单位 （毕业院校） 报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 结缔组织病 其他 备 注： 受检者签名： 体检日期： 年 月 日 　　河南华图公务员考试培训学校　　培训项目：公务员、招警、军转干、选调生、招教、村官、事业单位等考前辅导及面试培训。　　报名电话：03718709513186011555　　报名地址：郑州市花园路与农业路交叉口招银大厦12B(1402)　　更多资料请点击：