石泉县医疗、工伤、生育保险.doc

石泉县医疗、工伤、生育保险 定点医疗机构申请表 申请单位： 申请时间： 石泉县人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“医疗、工伤、生育保险管理部门”一栏是指定点医疗机构内部设立或指定的负责医疗、工伤、生育保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由县人力资源和社会保障行政部门填写。 六、医疗机构向县人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、执业许可证； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、严格执行医疗、工伤、生育保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员。 7、县人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。 石泉县医疗、工伤、生育保险定点医疗机构申请表 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 医疗、工伤、生育保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 劳动保障行政部门审查意见 （印章） 年 月 日