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《中国病案))2005年第6卷第9期 · 5 · 力及提出合理、有效的诊疗计划的能力。作为教学医院 的需要，尤其是危重症、疑难症病例，无论从专业学术 或作为住院医师对自己的严格训练，即使某些疾病已 上讲，还是保证医疗工作的顺利进程。都是医疗质量不 在临床上有较为明确的诊断，也应利用首次病程记录 断提高的一种具体体现。 的鉴别诊断这一项目。多次、反复操练，肯定会有很好 病案中的一项重要内容，法律对医患双方都提出 的收获。通过对首次病程的检查，可以看到住院医师培 的要求，患者／家属享有的知情同意权、决定权，医疗机 训的水平，住院医师的医疗工作质量。 构一医师履行的告知义务，被专用的“疴睛通知书996(手 再如；手术前小结，考查的是医生在手术前对某种 术同意书”、“麻醉同意书”及各种必须的“知情同意书” 疾病的准备，应做什么，必须做什么?伴有某些基础疾 形式，表达出了医患双方的权利，非常清晰的反映了双 病的怎么准备?老年人怎么做?性质不一样时怎么准 方的法律权利。 备?实际上检查了医师对某种疾病的认知程度，医疗风 做好各种“知情同意书”的签字工作，实际上考查 险的评估和相应的方案!其中术中注意是培养医师不 了医师是否对某种疾病全面了解，可能出现什么并发 断的熟练某种疾病的局部解剖、手术操作规程、手术中 症，出现后的处理方法，效果如何，预后怎样?是作为一 操作技巧，怎么样避免出现副损伤，一旦出现并发症应 名临床医师基本能力的评估。 如何采取最有效的手段去处理。这样反复的训练使许 整份病案是由不同部分组成。不同部分承担着不 多知识熟记于心中。术后注意：是培训医师对手术并发 同的培训任务，病案是由—个多维体联结而成，是多位 症的观察及处理，术后第1个24小时、第2个24小医务人员共同创作的作品。有些是独一无二的、优秀的 时、术后72小时都应分别观察什么?这样患者一旦出 病案。其内容充分表达了医患都想知的信息，让大家都 现症状或体征，则马上快速、准确、有效的采取措施，保 感到一种满足。既满足了法律、法规的要求，符合行业 证患者医疗安全。 标准。没有违反医保管理的制度，又可在医、教、研、防、 通过对术前小结的考查，可以看到医师的临床工 管中被充分的利用。 作能力和Il缶床技能的掌握情况。临床医师对临床技能 病案信息管理相对医疗质量工作处于其下游，医 掌握的程度，直接影响医疗质量，影响患者的预后。 疗质量工作除本身的作用外，还对病案信息管理产生 病程记录中更多的可以看到医师执行标准和管理 影响，医疗质量的提升，可以带动病案信息管理的进 条例的内容，如“三级医师查房制度”，患者住院后48 步。而病案信息管理的进步，又可以影响医疗质量的改 小时之内要有主治医师查房记录，72小时之内要有副 进。 主任医师查房记录，而且记录的查房内容要达到一定 医院评审工作代表了政府对医院的管理，评审确 的专业水平和教学意识，这是一种保证患者治疗安全 可促进医疗质量、病案信息管理质量的提高，以评促 的制度。 改，让医院的医疗质量和病案信息管理质量更加符合 “病例讨论制度”，这也是一种保证患者医疗安全 政府的要求，达到广大群众的要求。 医保改革中的突出问题及对策 450003郑州市 河南省人民医院财务科孙月平病案室弓小克 摘要目前社会保障制度中受众最广、变革最大的医疗保障制度的改革和建设，息息相关的影响和改变着中国人民的生活和权益，成为最 受瞩目的国家政策，老百姓最为关注的话题。这里，主要从城镇医疗保险这个侧面，谈一下城镇医保存在的突出问题及