药物临床试验受试者筛选入选表.doc

药物临床试验受试者筛选入选表 试验方案名称： 试验方案编号： 研究中心号/专业组： 主要研究者： 受试者编号 受试者姓名缩写 筛选日期 受试者签署ICF日期 （年/月/日） 是否 入选 受试者入组 随机号 筛选失败原因 研究者签字 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 PI审核签字：______________________，日期_________________ 第 页 共 页 青岛大学附属医院国家药物临床试验机构 Affiliated Hospital of Qingdao University GCP certified sites