药物验收及交接记录表.doc

药物验收及交接记录表 项目名称 试验方案编号 专业组 主要研究者 研究中心编号 申办方 监查员： 日期 药物名称 药物类别 （试验药/对照药） 剂量单位 生产厂家 包装 数量及药物号 （记录最小包装） 批号 有效期 有无检验报告 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 药物保存温度： 药物保存湿度： 药物到达时是否处于合适储存条件？□是 □否 →详细说明 药物到达时是否损坏或缺失？ □是 →详细说明 否 验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）？ □是 □否 →详细说明 申办方递交人签名： 日期： 接收者签名： 日期： 机构药物管理员签名： 日期： 青岛大学附属医院国家药物临床试验机构 Affiliated Hospital of Qingdao University GCP certified sites 第 1 页 共 2 页