药物临床试验申请表.doc

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药物临床试验申请表 以下信息请申办者填写并附临床批件、研究者手册等相关资料传真至0731-8618339或E-mail:xy3gcp@163.com 药物名称 药物类别 试验分期 研究专业 拟完成病例数 拟定的组长单位 申办单位 CRO 联系人 联系方式(包括邮箱) 联系人签名 日期: 感谢您对我机构的信任! 机构意见(本意见为拟参与意见,最终参与以签署试验合同为准) 专业负责人意见 拟同意 不同意 1 签名: 日期: 机构意见 拟同意 不同意 1 签名: 日期: 是否承担 未承担 承担 1 如承担请填写下面 合同签署时间 编号 XY3DT200

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