莲都区城乡困难居民二次医疗救助申请表（表二）.doc

莲都区城乡困难居民二次医疗救助申请表（表二） 乡镇、街道 申请时间： 年 月 日 家庭基本情况 户主姓名 性别 年龄 身份证号码 家庭人口 户口性质 户籍所在地 村（社区） 详细住址 联系电话 证 件 职业 单位 申请人情况 姓 名 性别 年龄 身份证号码 户主关系 职业 单位 救助原因 种类 低保 五保、“三无” 在乡重点优抚对象 大病困难对象 申请人再次申请医疗救助理由及情况说明 一、再次申请医疗救助理由： 二、有关情况说明： 行政村社区调查意见 经调查，申请人本年度获得赔偿补助金累计 元，全年家庭收入与低保金额 累计 元。 公章 经办人： 年 月 日 乡镇街道审核意见 公章 经办人： 年 月 日 区医保机构核定意见 经核定，申请人本年度累计支出医疗费 元，已报销金额累计 元，自费金额 元。 公章 经办人： 年 月 日 区民政局意见 该申请人本年度已获得医疗救助 次，报销医疗救助金累计 元，建议再次救助 万 仟 佰 元 角 分（￥ 元）。 公章 签名： 年 月 日 区医疗救助领导小组审批意见 公 章 审批人： 年 月 日 注：1、此表一式三份（乡镇、医保机构、民政局各一份）；2、种类栏申请人属哪一种类的，请在所属种类方格内打“√”。3、此表必不得涂改和复印；填写万仟佰拾元角分数字须大写。