营口市城镇基本医疗保险异地安置人员登记表.doc

营口市城镇基本医疗保险异地安置人员登记表 单位名称： 姓名 性别 民族 相 片 （一寸） 年龄 出生 日期 人员状态 □ 在职 □退休 联系电话 身份证号码 个人电脑编号（IC卡号） 异地详细居住地址 省 市 区（县） 镇（乡） 街（村） 选 定 医 院 （ ）级 医 院 名称： （公章） 联系电话： （ ）级 医 院 名称： （公章） 联系电话： 异地医保经办机构意见 （公章） 年 月 日 异地派出所意见 （公章） 年 月 日 营口市医疗保险管理中心意见 （公章） 年 月 日 备注：此表一式两份，医保中心与参保人各一份。