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烧伤后瘢痕治疗领域的研究进展 许尔长，廖毅 泸州医学院附属医院，四川 泸州 646000 1．引言 瘢痕是人体在创伤后组织修复过程中的必然产物。皮肤烧伤直接损伤上皮细胞、结缔组 织细胞和基质。对于I度、浅Ⅱ度烧伤，仅影响到表皮层和部分真皮乳头层，它只需上皮细 胞的再生修复而使创面愈合，修复后的皮肤结构完整，功能完全能够恢复正常。但深Ⅱ度、 Ⅲ度烧伤深达真皮和皮下组织时，就要通过瘢痕组织的形成来修复¨1。 烧伤后瘢痕组织是由胶原纤维和基质、成纤维细胞及局部粘多糖沉积所形成的。这个过 程自伤后一个月开始至瘢痕完全成熟，可达一年之久甚或更长一些。烧伤后瘢痕组织的形成 是烧伤后创面修复过程中的必然产物，没有瘢痕形成即没有伤口的愈合，毫无疑问，瘢痕组 织在人类烧伤后创面修复方面是有益的。然而由于烧伤后瘢痕组织的过度增生能使人的容貌 和体态变形或影响功能，因此人们总是千方百计要消除它。近年来，我国在烧伤后瘢痕的临 床治疗领域取得了一定成就，尤其是以西医理论为指导，在中西医结合治疗瘢痕方面出现了 好的势头。本文浅要分析了国内目前瘢痕治疗领域的研究进展、治疗手段及存在的缺陷。 2．烧伤后瘢痕的形成因素及病理机制研究 2．1．烧伤后瘢痕的形成因素 烧伤后瘢痕的形成因素从体外和体内两方面来分析，主要有以下因素[2J： 2．1．1．体外因素：(1)烧伤程度：烧伤后瘢痕易形成于面积大且深的创面。烧伤面积 越大、越深，创面越易感染，越要结缔组织的增生来修复，就必须有更多不完善的组织替换 来完成，瘢痕增生也就会更加明显。(2)年龄结构：任何年龄都有可能出现瘢痕增生，但 一般多见于青少年，尤其在12岁-30岁之间发生率最高，儿童或老年人则较少发生。年轻 人的皮肤张力较大，皮肤胶原的合成率较高，硫酸软骨素A在疤痕过程中形成较快。而老 年人的皮肤松弛、张力小；儿童伤口愈合时上皮的增殖很快，成纤维细胞的产生也较慢而 少。(3)张力作用：瘢痕疙瘩易发生于皮肤张力高的部位，在外科手术中张力大的创面缝 合时常常产生明显的瘢痕，而无张力的创面缝合其瘢痕增生较少。伤口方向与张力是平行于 皮肤松弛线切口张力的32倍，张力越大，刺激纤维组织形成越重。因此，外科医生在做手 术切口时一定要考虑到这个关系。(4)部位：全身任何部位均可发生瘢痕的增生，但最常 见于胸前区、背部、肩部等皮肤厚的部位，也与烧伤的深度和治疗情况有关。(5)种族： 经查阅资料，黑色人种和黑色皮肤的人较白色人种易形成瘢痕疙瘩或增殖性瘢痕，其比例大 约为3．5：1．14．5：1。所有种族(包括黑色人种)的白化病患者未见有瘢痕疙瘩的报道。 增生性瘢痕明显增高，是正常皮肤的20倍，这个酶是胶原合成过程中的关键酶。Cohen进 而发现所有瘢痕中胶原酶的活性均较正常皮肤高，说明胶原的合成代谢不成比例地增加。在 一53— 临床治疗过程中的检查报告对比，发现除上述情况外，瘢痕疙瘩组织中硫酸软骨素A增高， 是正常皮肤17倍；硫酸软骨素B降低，比正常低15倍，这可能是硫酸软骨素A代谢亢进， 抑制了硫酸软骨素B的生成。(2)内分泌紊乱：瘢痕的形成与内分泌改变有一定关系，如 青春期、妊娠期瘢痕的体积增大，症状加重，绝经期后则渐渐萎缩。Ford测定正常瘢痕以 及瘢痕疙瘩中雄激素水平高，雌激素与孕激素水平低。正常瘢痕的雄激素水平为瘢痕疙瘩水 平的十分之一。他认为局部高水平的雄激素代谢在瘢痕疙瘩形成中起重要的作用。(3)免 疫学改变：一些研究表明瘢痕疙瘩具有某些免疫学特性，瘢痕疙瘩内有免疫细胞如浆细胞、 淋巴细胞的浸润，这类病人的血清免疫球蛋白水平明显高于正常。 2．2．烧伤后瘢痕形成的病理机制 2．2．1．成纤维细胞与烧伤后瘢痕形成的关系：烧伤后创面愈合的初期呈炎症反应，进 而纤维组织形成，血管增生和血管周围单核细胞浸润，早期也产生蛋白多糖、胶原纤维和胶 原束。在细胞方面有肥大细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润，至第三周，纤维组织进一步增多， 成纤维母细胞紧密包绕的结节状血管继续增大，并增厚转变为结节状胶原和蛋白多糖，最后 表现为呈螺旋状的纤维母细胞团持续性转变为玻璃样胶原束。在第五周初期的瘢痕疙瘩或增 生性瘢痕中，成纤维母细胞和毛细血管的数量逐渐减少，60％一70％的胶原束彼此平行排 列，从而取代了呈螺旋状玻璃样的胶原束，最终将演变成为瘢痕组织