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送康复服务上门记录 （辅具适配专页） 辅助器具适配品种 1.视力类辅具： 2.听力言语类辅具： 3.智力类辅具： 4.居家生活类辅具： 5.肢体行动类辅具： 6.康复类辅具： 7.家庭或工作环境无障碍： 辅助器具组合适配跟踪随访表 一、辅具使用状况 辅具使用技术： 掌握件数 部分掌握：件数 名称 原因： 不掌握： 件数 名称 原因： 现场指导记录： ２、不适合辅具：件数 名称 原因： 改进建议： 二、无障碍改造情况　 好 □一般 □不好 原因及改进建议： 被随访人签名： 随访人签名： 随访日期： 年 月 日 辅助器具组合适配跟踪随访表 一、辅具使用状况 1、辅具使用技术： 掌握件数 部分掌握：件数 名称 原因： 不掌握： 件数 名称 原因： 现场指导记录： ２、不适合辅具：件数 名称 原因： 改进建议： 二、无障碍改进情况　 被随访人签名： 随访人签名： 随访日期： 年 月 日 辅助器具组合适配跟踪随访表 一、辅具使用状况 1、辅具使用技术： 掌握件数 部分掌握：件数 名称 原因： 不掌握： 件数 名称