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放射性肝损伤的实验研究—— a乙52灵感源自实践 复旦大学附属中山医院曾昭冲杜世锁 近年来放射治疗在原发性肝癌治疗中取得了较好的疗 RILD典型VOD表现相似。死十急件期放射性肝脏损伤的大 效．放射诱导的肝病(radiation．inducedliverdisease。RII．1))研鼠多发生在肝脏照射后5-6周．对存活的大鼠在放疗后6～8 究再次引起国内外学者的关注=RILD是继发于肝癌放疗最个月出现迟发型放射性肝纤维化，主要表现为区域性肝细胞 严重的剂量依赖性并发症，典璎病理表现为静脉阻塞性病变 稀疏、细胞数减少．小叶结构扭曲变形．通过网染和银染显示 (veno-oeculsivedisease，VOD)。l丑wrence等最先提出RILD的肝内大量纤维沉积；免疫组织化学染色显示大量活化HSCs 诊断标准：放疗后4周至4个月内进行评价，分为典型和非典 散布，汇管区和肝窦间隙纤维连接蛋白、胶原纤维沉积明显 型RILD，典型RILD的临床表现为非癌性腹水、肝肿大。碱性增加。 磷酸酶(AKP)升高大于或等于正常或放疗前水平的2倍．或 非典型RILD的临床表现为转氨酶至少升高5倍于正常或治 二、放射线对iF常肝代偿性再生的影响 疗前水平。在笔者的肝癌放疗的临床实践中。注意到有些放 射性肝损伤的临床问题必须通过实验研究加以认识。本文总 结笔者近5年的实验研究结果。 用1：原发性肝癌的治疗。最大限度地与肿瘤形状一致，使肝肿 瘤Ⅸ接受高剂量的同时，周围IE常肝组织受到较低剂量的照 放射性肝损伤模型的建立 射，总结近些年肝肿瘤放射治疗的文献发现了有趣的现象， 研究RILD，首先必须建立RILD的动物模型。由于鼠体降，甚至高于非适形放疗患者。3D—CRT和IMRT为r达到高 积较小、不易精确定位、肝脏邻近胃肠道对放疗敏感．照射后 剂量区和肿瘤的形状一致，采用更多入射野，更多正常肝体积 死亡率较高，前期研究RII．D动物模型为丫避开正常胃肠的受到低剂量辐射的影响。笔者认为这种大体积的低剂量照射 照射．大鼠放疗前剖腹将肝脏暴露在腹腔外，实施照射。笔者 对iE常肝脏代偿性再生的影响，可能加重放射性肝损伤。前 前期的研究也证实对全肝或部分肝脏照射的过程中很难避开 期的临床研究报道正常肝脏照射5(打和15Gy体积86％和 胃肠道，给予较小剂蕈照射则不能诱导典型RILD。若增加照59％放射性肝病的发病率显著增加。 射剂量，则大部分大鼠会并发放射性胃肠道损伤且在1-2周 为此笔者进行动物实验加以验证。先对大鼠进行全 内死亡。通过全麻下塑料体模同定、钡剂灌肠模拟机显示大 肝较低剂量照射，后行肝脏大部切除术．观察受到低剂量 鼠的胃肠道，最大程度避免胃肠道受照射．可以有效降低大鼠 照射、残存肝脏的代偿增生情况。残肝重量、有丝分裂指 数、BrdU及PCNA标记指数作为肝再生指标，比较各组肝 的死亡率。给予30Gy单次照射就能诱导RILD大鼠模型。放 疗后1-2周。肝大体和病理形态都无明显改变；从3-4周开始， 脏代偿再生能力。4Gy照射组肝脏增值速度变慢．8Gy照 肝脏大体形态较iE常的肝脏显得暗红，部分肝脏肉眼下显示 射组术后第2天开始残肝重量显著低于对照组和4Gy照 表面散布坏死灶，光镜下见散在淡红染色、肝细胞肿胀，部分 射组。对照组、4Gy及8Gy组PCNA标记指数最高分别为 肝细胞核围缩或核染色质分散、边集，小叶中央静脉管腔明显 扩大、管壁水肿增厚、腔内红细胞淤滞堆积，静脉腔出现不同 高分别为44．2％±5．4％、35．3％±5．72％及5．3％±6．9％．有显 程度堵塞变窄．邻近肝宴扩大等，表现为比较典型的血管闭塞 著差别；术后第2大各组有丝分裂指数分别为25．5％±4．6％、 件损伤性病理形态变化；4—5周开始出现大量炎症细胞聚集。 20．4％±2．7％及14．7％±3．8％。4Gy照射组术后肝细胞生长 灶状或片状坏死，免疫组织化学染色见到HSCs活化，肝窦间因子(HGF)mRNA表达峰值较对照组下降，8Gy峰值不明显。 隙胶原沉积。彭瑞云等也报道r大鼠模型动态观察肝脏照射 相反，照射组P53及TG