附件7 江西省申报认定教师资格人员体检表.doc

附件7 江西省申报认定教师资格人员体检表 姓名 出生 年月 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 户籍所在地 (毕业学校) 江西科技师范大学 联系 电话 既往病史 (本人如实填写) 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正 度数 右 左 左 左 辩色力 眼病 医师意见 签名： 听力 右耳 米 左耳 米 鼻 嗅觉 鼻及 鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外 科 淋巴 脊柱 医师意见 签名： 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 内 科 营养状况 医师意见： 签名： 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 他 妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名 体检结论 负责医师签字： 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 申请幼儿园教师资格人员体检表（增加项目） 毕