优质护理信息管理系统应用与的研究.pdfVIP

优质护理信息管理系统的应用与研究 ① ② 杨金宇 钟华荪 ①日本医疗情报学会/东软集团战略咨询部，110197，辽宁省沈阳市浑南新区新秀街2 号 ②广东省人民医院，510080，广州市中山二路106号 摘 要 本文就护理模式的发展,探讨了整体化护理的特征及护理信息管理系统的构成要素 关键词 护理模式 优质护理 整体化护理 护理诊断 信息标准体系 1 优质护理 2010年为顺应公立医院改革的需要，卫生部和国家中医药管理局在全国推广开展“优质护理服务示范工程”； 优质护理服务深化了“以病人为中心”的服务理念，提出了“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提 高护理水平”的工作宗旨。优质护理的工作模式是在实施责任制分工方式基础上整合基础护理(协助医师实施诊疗 计划)、病情观察、治疗、与医师患者间沟通和健康指导以及心理辅导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续 的整体化护理服务。 1.1 护理模式 护理工作在现代医疗上占有及其重要地位，常言道“三分治疗，七分护理”，充分表达了护理工作 的重要性。 图1 现代护理模式的发展 现代护理学及其护理临床模式经历了三个阶段（图1），即以疾病为中心的功能制护理和以病人为中心的责任 制护理后发展到现在的以社会人为的健康为中心的整体化护理阶段。在护理模式的演变过程中，医护关系从功能 护理制的护士与医生的被动式合作关系到整体化护理中护理工作的主动协作关系的演变外，同时，反映护患间的 关系的信息交换的沟通程度也从功能制护理的沟通欠缺发展到责任制护理的沟通尚缺再发展到整体化护理的充分 沟通。这种沟通程度的演变本质上反映了医疗人性化关怀的发展轨迹和回归医疗本源的必然，也必然带来医护患 三者交换信息量及内容的倍增。 1.2 整体化护理 整体化护理是优质护理的核心内容是建立在医护患三者间信息充分沟通基础上的先进护理模 式，整体化护理实现了综合和动态的,有决策和目标的,有反馈和优先度的及循环和有科学依据中的护理过程 (nursing process)。护理过程由护理评估（Assessment）和评价（Evaluation)，护理诊断(Diagnosis)，计划 立案(Planning)，介入实施(Intervene)，评价(Evaluation)的五个步骤构成并螺旋循环实施 （图2护理过程）。 图2 护理过程 护理过程的护理诊断(Nursing Diagnosis) 是护理过程的核心。护理诊断 （nursing diagnosis）1950年美 国麦克曼纳斯(Mc-Manus)首先提出的后经北美护理学会多次修改完善成为护理诊断的标准。护理诊断理论上是关 于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选 择护理措施的基础，也是护士执行医嘱外独立负责结果的临床行为。护理诊断包括了诊断名称、定义、诊断标准、 相关因素的四个基本元素。 2 护理信息化建设