医疗纠纷与病案管理.pdfVIP

·28· 《中国病案)}2008年第9卷第7期 ·病案与法· 医疗纠纷与病案管理 516001 惠州市广东惠州市中心人民医院 金光寰 摘要通过分析医疗纠纷的现状、产生的原因及其法律特征，从法律角度提出医疗纠纷的防范与处理措施，充分发挥病案在医疗纠纷处理 中的法律作用，提出提高病案质量和加强病案管理质量具体的措施和方法，最终达到防范医疗纠纷的目的。 关键词 医疗纠纷；成因；病案管理 1 医疗纠纷现状及其产生原因 病案等违反原则、法律意识不足，缺乏自我保护的意识；病案 1．1医疗纠纷的现状 目前国内医疗纠纷出现纠纷数量增 资料记录不及时、不准确、不完整，敷衍了事，病案首页缺项、 多、赔偿额上涨、性质恶化的情况，呈现发生纠纷医疗机构级 漏项，主要诊断填写错误，院内感染遗漏；有的检验报告单没 别高、司法介入多、患方起诉多的特点。广东省有关部门的 有按规定粘贴在病案上；x,-J一些重要诊疗情况记录不详或无 记录，病程记录流于形式，不能真实反映患者的诊疗过程及 调查统计显示：2005年全省共发生医疗纠纷1709起，2004 年1370起，2003年1102起。 病情变化，甚至前后矛盾，病案书写中疏漏、缺陷、张冠李戴 1．2医疗纠纷产生的原因分析医疗纠纷产生的原因，采取 现象也有存在；经终末质控时发现问题再退回科室修改，导 积极的防范措施，以减少和避免医疗纠纷的发生，对保护医 致部分病案资料出现前后不一致。一旦发生医疗纠纷，病案 患双方的合法权益，构建和谐医患关系有着重要的意义。医 则失去应有的法律效力。 疗纠纷产生的原因有医疗体制、媒体、患者自身等多方面原 2．2病案管理工作务实不够病案管理人员时有工作马虎 因，但最主要还是医方的因素。主要表现在有些医疗机构没 现象，病案形成后不能完整、及时回收，导致部分病案资料损 有建立相关制度或管理松懈，医务人员违反医疗卫生法律、 坏，遗失；家庭病床缺病案，各种索引错位，病案装订错误或 法规，致使医疗活动中出现诊疗、护理过失，造成差错；病案 漏装部分病案资料，不同的资料合订成一本；病案归档上架 书写不规范、保管不利，病历记录不详；医务人员自身技术水 排放错位，不能及时提供病案，给医疗纠纷处理“举证”时带 平低，医疗质量不高、责任心不强，对医疗安全缺乏足够的认 来查证麻烦。 识，医患沟通不当等而引发医疗纠纷。 2．3对患者的知情权重视不够在处理医疗纠纷时常常发 2病案与医疗纠纷的关系 现多数纠纷是由于医护人员不重视患者的知情权，医患沟通 病案是临床医护人员在医疗活动中直接形成的，它客 不良造成的。医生未向患者将病情、所采取的医疗措施、医 观、完整、连续地反映出每个患者的病情变化和诊治过程，是 疗风险等详细告知患者，未尽告知职责，使患者对医护人员 诊疗工作的依据和总结，是医疗、教学、科研的重要参考资 不信任，对诊疗情况存有疑虑。 料，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和工作能 病案中存在的缺陷在患者复印病案时了解了情况，发现 力，也是病人医疗全过程的文字记载，是医疗纠纷处理的法 病案中出现涂改、不准确和不符合常规之处，由此产生的疑 律依据。在医疗纠纷中，医患双方的分歧总是围绕着在医疗 虑会加大，误解会加深，从而引发医疗纠纷。 活动中是否实施了错误的诊断、治疗和操作等医疗行为，并 2．4病案对外使用产生医患纠纷问题部分申请人提出对 且该错误的医疗行为直接导致患者出现了不良后果。病案 病历的复印、复制申请时，未能提供证明其身份的有效证件 质量的优劣直接贯穿着医师诊疗的指导思想及护理工作的 和法定证明材料。如患者的身份证，代理人不能提供患者的 全过程。优质的病案可防范医疗纠纷，劣质病案可引发医疗 委托书或授权书，保险公司承办人不能提供