护理电子病历在临床护理中应用.pdfVIP

护理电子病历在临床护理中的应用 ① ① 郑春丽 周淑萍 ① 海南省人民医院心血管内科三病区，570000， 摘 要 目的 探讨电子病历在临床护理中的作用，为促进电子病历的广泛应用提供依据。 方法 通过护理基本资料、医嘱处理、打印功能等方面，观察电子病历在临床护理中的应用。 结果 电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、在线保存、随时查阅等优点， 在临床护理工作中充分体现了它的先进性，实现了护理文书的标准化、规范化、信息化管理， 提高了护理文书质量和工作效率。结论 电子病历的应用，可有效规范护士行为，减轻护士 劳动强度，提高护理文书书写水平。 关键词 电子病历 临床护理 应用 随着社会信息化进程的加快，是否拥有功能完整的医院信息系统(HIS)已经成为衡量一 个医院综合实力的重要标志，电子病历作为一个完整的HIS的一个重要组成部分[1]。 医院电子病历也叫计算机化的病案系统，它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数 字化的患者的医疗记录，取代手写病历。它是医院信息系统发展到一定阶段的产物，是医院 临床信息系统发展日益完善的结果，是以患者为中心的信息集成与相关服务 ［2］ 。护理病历 是护士对住院患者护理过程的客观记录，是医疗文书的重要组成部分。其质量的好坏不仅反 映护士的业务技术水平，也反映出医院的护理质量管理 ［3］ 。现把我院应用护理电子病历的 体会总结如下。 1 护理基本资料 患者基本信息录入 包括病人姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄，出生年月、联 系地址、电话、入院次数等，在病人入出管理系统中，由护士选定病区及床号后，系统自动 提取住院处录入的病人基本信息，实现临床医护管理系统、费用管理系统、药品流通系统、 检验管理系统等病人信息的统一。 体温单分眉栏、三线图、底栏3个区域。选定病人、床号后，电脑自动弹出文本框，点 击体温曲线可以录入各个时间点的体温、脉搏、呼吸的数据，根据三线图绘制要求，自动生 成图表。点击体温表格，则可输入血压、大便次数、尿量，出入量、体重等。如要记录其他 的引流量、奶量或过敏史，可以点击添加项目。该模块还可以批量录入体温单，根据你选择 的条件，电脑会自动跳出手术三天、三天内体温超过37.5℃的患者、危/重患者、入院三天 后的病人等，这大大节省了护士的时间，提高工作量，也防止了遗漏现象。 一般护理记录 采用模板录入方式，即护士预先将相关内容制作成模板保存于系统中， 在需要使用时直接调用并添加该患者的特殊数据即可完成护理记录书写，简单又省时。 2 医嘱处理 2.1 新医嘱提醒 医生在开具新医嘱之后，护士工作站就会自动跳出一个提醒页面，提醒 当班护士医生开具了新医嘱，并且该医嘱提醒在护士确认之前会根据设置的时间每隔几秒重 复一次，直至护士确认为止。这样护士就能及时对医嘱进行相应处理操作，避免遗漏或延误 医嘱的执行。 2.2 医嘱校对 对于护士确认过的医嘱，在执行之前还必须再次校对。当护士选中一条要 进行校对的医嘱，系统则自动将该医嘱所包含的信息显示在页面，以供护士详细查对医嘱的 正确性，如准确无误，则该医嘱校对通过，可以执行发送；如果有错误或疑问，护士可以点 击疑问医嘱提醒医生重开医嘱。 2.3 医嘱执行 护士执行医嘱主要体现在操作方面，电子病历系统的医嘱执行功能主要是用 于计费，当护士在选择的医嘱上点击“发送”按扭后，则该项医嘱自动进入医院HIS系统进 行计费，系统根据医嘱类型，临时医嘱执行后即消失，长期医嘱则一直显示在页面中，直至 该医嘱停止。 3 打印功能 目前各医院病历保存方式大都是由电子病历打印后，以纸质病历形式进行归档。因此， 打印功能在护理电子病历中也十分重要，根据护理规范要求，电子病历系统提供完整的护理 病历打印样式，包括体温单、护理记录单等 【4】。系统结合护理工作实际，专门提供了各种 报表的打印，如输液卡，各种注射卡，注射药物，口服药物，长期医嘱，临时医嘱的打印， 该项功能避免了因多个护士反复核对再转抄出现的错误，也减少了操作时间，把护士的时间