心血管专科医院医疗保险费用控制要点与策略.pdfVIP

能都将导致这种后果。 3、医疗行业是具有很强的专业性的，在临床对于病人的治疗过程中，病情瞬时万 变，随时可能更改病人的治疗方案，调整临床用药，而最终病人出院后上传的信息只有 诊断及为数很少的说明，很难把治疗过程中的情况包含在内，在医保审核过程中要对其 作出合理的判断会有一定难度。同时，为了对治疗有帮助，临床上通过经验用药，按最 新研究成果进行治疗等情况存在，从而在医疗行为中出现了无临床使用指征、与规定不 符、与使用原则不符等情况的发生。 4、由于存在凭经验用药等各种情况，有时候有些医生完全把药品说明书放在一旁 不去细读而在使用中超出药品说明书规定导致拒付。 5、在医疗工作中，因某些原因导致的医保药物规定、药物限定及相关政策未能及 时有效地让医生熟悉而导致临床使用药物出现超限定用药，与规定不符，与使用原则不 符，超常规剂量使用等情况，出现药品拒付。 6、对于医保病人信息的上传，作为医保工作人员有严格审核把关的职责，未能及 时发现存在药物问题的上传信息或将问题反馈至病房让其完善也是导致药品拒付的一 个原因。 五、展望 对于后面的工作，就是针对以上问题逐一解决。首先重新把药品的相关规定、限定 及相关原则，政策等给各科室下发，要求各科室熟悉相关内容，要求在临床使用药品时 严格按照医保药物说明以及药品说明书、参照国际、国内具有权威性的各科疾病诊疗指 南性文献、教科书进行使用药品。同时，医保病人出院后上传信息中的诊断必须填全， 相关特殊说明必须详细，不能遗漏，对于对治疗用药有指导意义的检查结果均需填入说 明中，以说明用药的合理性。坚决杜绝无临床使用指征用药，超出规定、限定、使用原 则用药，同类重复用药，超常规剂量用药等情况的出现。其次，对于医保工作人员要加 强相关、lk务学习，熟悉各临床科室常用药物、相关诊疗常规、药品说明等知识，严把药 品审核关，把药品问题关在院内。同时要协调各科室，通过各科室的协调工作，严格控 制药品拒付。 心血管专科医院医疗保险费用控制要点与策略 天津市胸科医院 吕学术雷惠东 摘要：本文针对心血管专科医院在医疗保险制度运行中，医疗保险费用的控制以及 医疗保险的支付模式特点，尤其是对心血管专科医院的医疗保险管理和适用的支付模式 作了初步的分析与探讨。同时，对医疗保险双方支付模式的探讨与和谐医保、和谐社会 作了展望。希冀医保双方共同用好基金、管好基金；共同为参保患者做好医疗服务，做 好参保人群的健康保障服务。 关键词：心血管专科医院医疗保险医疗费用控制支付模式 Abstract：Thearticle thecontrolofmedicalinsurance analyses cost， insurance themedical fund’Sforthe ofventricular especially pay hospital the ofthe ofmedicalinsuranceand diseases．Thoughanalysesmanagement payment articlewanttofinda forboth andthemedical mechanism，thiS way hospital -367- insurancefundmakeabetLerservicetothe patlent ofventricu]aF Keywords：The diseases；Medical hospital ofmedical mechanism