设置医疗机构批准书.doc

附件1： WS--08 设置医疗机构批准书 批准文号： 字( )第 号 _____________________________： 经核准同意按下列事项设置医疗机构： 类 别： 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象: 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本）： 其 他: 本批准书有效期至20 年 月 日止。 批准机关： (章) 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附件2： 医疗机构申请执业登记注册书 ? ? ? 设置单位（人） 　 （盖章） 组建负责人 （盖章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年　　　月　 　日 批准文号 　　　　　　　 字（　　　　）第 　　　　 号 填表说明 1、 2、 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、?5-2　隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、5-2　所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、5-2　服务对象 填写要求同4。 6、5-2　法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、5-3　在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。 8、?5-3　医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、5-3　只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、5-4　在每项空格中填写相应项目的人数。 11、?5-4　管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、5-4　康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、5-5　普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、5-6　凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、5-6　出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出院人数 16、5-6　平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、????????? 5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、????????? 5-6　出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日  医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期　　　年　　月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他　　　（　　） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 　　　　 （　　） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员　　　　　　　（　　） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 主 要 负 责 人 姓名 出生年月 性别 □男 □女 职务 最高学历 专业 职称 占地 面积 M2 建筑 面积 M2 建筑面积中 业务用房面积 M2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数