论《伤寒杂病论》“观其脉证%2c知犯何逆%2c随证治之”的临床应用--试联系六经提纲及其相关条文加以说明.pdfVIP

论《伤寒杂病论》“观其脉证， 知犯何逆，随证治之的临床应用 ——试联系六经提纲及相关条文加以说明 ●李劲松 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”出自《伤寒论》第16条：“太阳病三日，已发汗，若 吐、若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治 之。”条文中“坏病”，坏者，自败之义，言历经误治而正证自坏，柯韵伯云：“坏病者，即变 证也”。在这一条文中，指出患太阳病已有数日(病变部位、患病时间)，已用过发汗之法， 再或曾用涌吐、攻下、温针治疗，不仅病证不愈，而且病情复杂化。由于变证已不属太阳表 证，故桂枝汤一类的辛温解表方剂，已不能再使用。由于坏病变化多端，故对坏病救治之法， 只能示之以原则，应该仔细观察、分析现有的脉证，全面了解诊治经过，辨明因何种原因引起 的，然后按证立法选方，即进行辨证论治。这不仅是治疗坏病的原则，也是中医学辨证论治精 神的体现，对指导临床有普遍的意义。从认识论角度看，“观其脉证，知犯何逆“，指导我们 要想认识疾病的本质，必须全面采集与诊断相关的所有证据，把握疾病的现象与本质的关系 (一因一果，一因多果，一果多因，多因多果)，避免西医认识疾病只注重治疗特异性病因、病 理等“只见树木，不见森林”而造成不少疾病迁延不愈的状况，本文试通过《伤寒论》的六 经提纲及相关条文来阐释仲景先师是如何“观其脉证”，并且“随证治之”的。 首先看太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。太阳为六经之首，主表而统 营卫，为一身之外藩，风寒外邪侵犯机体，先从太阳经开始，太阳病亦称表病，是正邪交争在 表的病理反映。邪犯体表，气血向外，充盈于体表以抗外邪，故脉浮；头项强痛是太阳经脉受 邪，凝滞不利的见证；寒性凝敛，毛窍为之闭塞，卫外之阳气被其压抑，一时不易伸张，故见 基金项目： 作者简介：李劲松，男，1967年出生，主任医师。 作者单位：厦门市中医院内分泌科 恶寒。凡见脉浮、头项强痛、恶寒三证，便可知为表受邪，病位在皮肤腠理营卫之间而未涉及 脏腑，即可作为太阳病处理。当然，同一太阳伤寒，有风偏重、寒偏重之分。风偏重者多表 虚，寒偏重者多表实。表虚的鉴别在于有汗，脉浮缓或浮弱；表实的鉴别在于无汗，脉浮紧或 浮数。 其次，来看仲景通过临床观察、分析综合而提出的阳明病脉证，180条：“阳明之为病， 胃家实是也”，胃家实三字指的是病机。182条：“问日：阳明病，外证云何?答日：身热，汗 自出，不恶寒，反恶热也”。185条：“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出溅溅然者，是转属 阳明也”。183条：“问日：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答日：虽得之一日，恶寒 将自罢，即自汗出而恶热也”。186条：“伤寒三日，阳明脉大”。指出，各种原因(误治、失 治、伤津化燥，邪不外解而内结，或素体阳气偏亢)导致的一系列病情变化，临床见到身热 (身大热、蒸蒸发热、日晡所发潮热)、汗出(汗自出、大汗出、身溅然汗出、手足溅然汗出， 手足絷絷汗出)、不恶寒而恶热、脉大，当观察到患者随着时间、治疗的变化而出现上述临床 症状、体征等变化时，必须要认识到疾病不仅仅只是病情没有缓解的问题，而是导致上述病变 的病因、疾病的寒热性质、病变部位、邪正进退已经发生了疾病性质完全不同于太阳病的变 化，有表风寒证而变为里热、里实证，此时应“知犯何逆”，即使以前的判断正确，但药到病 未除，提示可能对邪正盛衰、病人体质、治疗太过不及的认识不足，必须对病变的性质再次研 判，分析其脉证变化的机理，再次制定治疗方法(“随证治之”)。如何分析上述脉证?柯韵伯 云：“胃实之外见者，其身则蒸蒸然，里热炽而达于外，与太阳表邪发热者不同；其汗则溅溅 然，从内溢而无止息，与太阳风邪为汗者不同；表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。 只因有胃家实之病机，即见身热自汗之外证，不恶寒反恶热之病情”。既然阳明病以里热、里 实证为主，治疗则当用清下两法，选用白虎汤、栀子豉汤、猪苓汤、三承气汤、麻仁丸等方 药。 再看少阳病，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。264条：“少阳中风，两耳无所闻， 目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少 阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”。对于265条这一临 床事实(本文认为《伤寒论》一书的条文均为仲景对临床病例的客观忠实记录)，患者出现 “头痛、发热，而不见太阳病脉证