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左主干病变的支架治疗 清华大学第一附属医院 黄超联 左主干病变：定义 冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变 占冠脉造影病例的2.5%--10% 左主干等同病变：定义 CASS试验的定义 前降支近端（第一间隔支近端） 回旋支近端（第一钝缘支近端） 狭窄程度≥70%的病变 左主干病变的分类1 Marco等根据病变部位分类：根据狭窄部位一般将LM病变分为开口（近端1/3）、中段（或干段，中1/3）和远段（包括分叉）病变Unprotected left main stenting. EuroPCR, 2004,172—81 LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占41.9%， 21.1%和37.0% Park等研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占26%，19%和55%。 左主干病变的分类2 Jonsson等按病变部位和特征分5类 近端开口（Ostial）:病变仅位于左主干开口（占9%） 中段（Mid—shaft）:病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占24%） 分叉（Bifurcation）:病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支 左主干病变的分类3 Ellis的供血分类 有保护－存在通畅血管桥或自身右向左良好侧枝循环 无保护－不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环 Kelly等的研究 与有保护LM相比，无保护LM支架术的 术后1年生存率更低（72% vs 95%） 主要不良临床事件更多（49% vs 25%,P=0.005） 左主干病变的治疗 猝死率高，手术风险大、难度大而一直被视为禁区 单纯PTCA和金属裸支架时代，外科CABG（冠脉搭桥）是左主干病变的首选治疗 随着药物洗脱支架(DES)的出现,再狭窄风险得以降低,LM病变已不再是冠脉搭桥术(CABG)的专有领地 多项临床试验证实，左主干病变使用DES安全有效，不良事件发生率极低，且创伤小 PCI具有微创及可反复进行的特点,越来越多的患者和医师倾向于选择该疗法 左主干病变的治疗 多项研究证实LM病变PCI治疗安全可行,尤其是LM体部和开口处病变 美国心脏病学会(ACC)的冠心病注册研究 2002-2004年美国LM病变PCI治疗比例从17%升至21% 其中DES使用率从0升至74.5% 欧洲LM病变PCI治疗率更是远高于美国 德国PTCA注册资料显示 无保护、部分保护与保护LM病变PTCA操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5% 无保护左主干植入DES的适应症 2005年ACC/AHA/SCAI指南建议 适合CABG的LM病变为PCI治疗Ⅲ类适应证(C类证据) 不适合CABG的LM病变则为Ⅱa类适应证(B类证据) 欧洲心脏病学会(ESC)指南建议 不适合CABG的无保护LM病变为PCI治疗Ⅱb类适应证(C类证据) 无保护左主干病变的手术风险 Nageh等的单中心经验显示Eur Heart J, 2001,22:661 无保护左主干病变PCI的1年死亡率高达15.2%（7/46） Ellis的多中心注册资料 CABG理想适应症和外科高危患者的无保护左主干择期支架的住院死亡率分别为2.3%和12% 1年死亡率分别为15.5%和29.9% 无保护左主干病变的手术风险 2001年Black等报道92例无保护左主干支架术 39例为不适合外科手术高危病人（I组） 其余53例也包括适合CABG的病人（II组） 随访7.3±5.8个月发现，I组的总死亡率高于II组（20.5% vs 3.8%,P﹤0.02） ULTIMA注册结果显示 279例患者中，有46%的患者不适合CABG或为CABG高危，其住院死亡率为13.7%（13/38） CABG高危组的1年死亡率为34%，而低危组无围术期死亡，其1年死亡率仅3.4% 无保护左主干病变的手术风险 目前一般将年龄﹤75、LVEF﹥40%和参考血管直径﹥3.6mm的左主干病变定义为低危左主干病变，其支架术的即刻结果满意，住院死亡率为0-2% 对于外科手术高危患者或不宜手术的患者，支架术的住院死亡率较高（6%-13%） Marco J, Fajadet J. Unprotected left main stenting. EuroPCR,2004,172-81 裸支架治疗无保护LM病变中远期疗效 225例无保护左主干病变 19例死亡，12例住院期间再次PCI。 随访194处病变 6个月随访，126例没有造影可见的再狭窄。78例病变有长期随访结果（平均2.4年，最长7.5年）。造影随访结果长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。 结果显示 BMS PCI对无保护LM病变安全、有效 International Journal of Cardiovascular Interventions 2003 左主干病