北京市职业健康体检表新改.docVIP

编 号： X片号： 北京市职业健康体检表 体检日期： 北 京 市 卫 生 局 制 单位名称： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： 所在地区： 01 东城区 02西城区 03宣武区 04崇文区 05朝阳区 06 海淀区 07通州区 08顺义区 09丰台区 10房山区 11 燕山区 12门头沟区 13石景山区 14大兴区 15昌平区 16 怀柔区 17密云县 18平谷县 19延庆县 20其他 企业性质： 01 国有 02合资 03独资 04个体 姓 名： 性 别： 身份证号： 民 族： 籍 贯： 年 岁： 婚姻状况： 01未婚 02已婚 03离异 04丧偶 文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生 类别： 01上岗前 02在岗期间 03离岗时 04应急体检 种类： 01粉尘作业 02高温作业 03锰作业 04噪声作业 05射线作业 06视屏作业 07酸碱作业 08铅作业 09苯及苯系物作业 10汞作业 11砷作业 12汽油作业 13二硫化碳作业 14氯气作业 15甲醛作业 16四氯乙烯作业 17丙酮作业 18氯乙烯作业 19电镀作业 20正已烷作业 21甲醇作业 22异丙醇作业 23苯酚作业 24氢氰酸作业 25氨作业 26沥青作业 27合成树脂作业 28聚氯乙烯作业 29合成染料作业 30苯的氨基硝基化合物作业 31其他毒物作业 32高频作业 33电工作业 职 业 史 起止年月 工作单位 部门 工种 有害因素种类、名称 防护措施 爆震 轻武器 爆破 重武器 其他 受检人签名： 用人单位盖章： 年 月 日 年 月 日 职 业 病 史 诊断日期 职业病名称 诊断单位 转 归 备 注 既往病史 01传染病 02循环系统疾病 03呼吸系统疾病 04消化系统疾病 05泌尿系统疾病 06血液系统疾病 07内分泌系统疾病 08过敏性疾病 09皮肤病 10视觉系统疾病 11听觉系统疾病 12神经系统疾病 13运动系统疾病 14药物过敏史 15耳毒性药物史 16其他 编号 患病名称 诊断日期 诊断单位 治疗经过 转归 注1：耳毒性药物史须说明用药时间。（链霉隶、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、 奎宁、水杨酸）听力状况。 注2：其他包括中耳疾病史、中暑病史、中毒史。 月经史： 初潮 末次月经 停经年龄 生产史： 现有子女 人 流 产 次 早 产