儿童难治性哮喘病因探讨与中医药治疗前景展望.pdfVIP

第一部分专家讲座 儿童难治性哮喘病因探讨及中医药治疗前景展望 虞坚尔，张新光，李利清，白莉通讯作者：虞坚尔 上海中医药大学附属上海市中医医院儿科 上海市中医药研究院中医儿科研究所 支气管哮喘是世界性医疗难题，其发病率及病死率逐年上升，被列为国家科技部“十一五”重大、 疑难病项目。上海市疾病预防控制中心一项对7126名学龄期儿童的调查显示。2006年上海市哮喘 Asthma，RA) 息儿年平均医药费用达1296．48元，最高达3万元【l】。而儿童难治性哮喘(Refractory 只占支气管哮喘患儿5～10％，却占用了60％以上的哮喘医疗资源，已成为哮喘难题的重中之重12】， 提高RA的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平和疾病预后、降低医疗成本有着重要的意义。而对 于这种哮喘的顽固状态，我们认识的还十分局限。 1．RA的概念 RA目前尚无统一的定义。由于吸入激素是目前治疗哮喘的主要方法，多数组织(如美围胸科协 会和欧洲呼吸协会)都认为，在按照GINA’方案吸入糖皮质激素和短效B2受体激动剂正规治疗后， 哮喘症状仍反复、难以控制、有重症发作或激素依赖等表现，即可认为是l认【3】。儿童RA的特征在 于经规范治疗后病情仍难以控制、症状危重，往往成为哮喘患儿的常见死亡原因。 2．RA的病因病理 虽然很多因素可以造成哮喘症状的难以控制，如哮喘诊断的正确与否，有无反复病毒或支原体 感染或上气道、声带以及消化道等疾病的共存，是否为被忽视的不稳定型夜间哮喘，是否有变应原的 持续存在，以及心理、情感因素的影响等等，但RA的机制与原因仍不明确【4】。其已知机理与糖皮质 激素抵抗、长期和(或)大剂量使用短效p2受体激动剂引起p2受体下调、慢性／反复气道炎症导致气 道重塑等有关。 Bid治疗 2．1糖皮质激素(C-C)抵抗：目前一般认为如果在接受连续7～14天口服强的松20mg 后，晨起未使用支气管解痉剂时的基础FEVl值较治疗前改善少于15％者应考虑GC抵抗性哮喘 的诊断【5】。建立在以上诊断标准之上的GC抵抗性哮喘据报道占所有RA的25％。 2．2p2受体下调：部分哮喘患者体内有抗B受体自身抗体，它们可以像配基一样与13受体结合，调 节腺苷酸环化酶的活性，也可以封闭p受体，导致p受体功能低下，使13受体与a受体、胆碱能受体之间 的平衡失调，导致RA的形成【2】。长期和(或)大剂量使用短效B2受体激动剂引起p2受体下调，导致 耐药现象的产生。此外，长期大剂量单独使用B2受体激动剂有可能掩盖气道炎症的存在，使患者和 医生对哮喘的严重程度估计偏低，吸入激素的剂量也相应偏低。 2．3气道重塑：传统上将哮喘的呼吸道阻塞定义为是可逆性的，然而在RA呼吸道中由于长期存 在慢性炎症，逐渐发生不可逆性的结构改变即气道重塑，导致呼吸道阻塞症状并不完全可逆。因此， 气道重塑被认为是RA的发病机制之一【5】。 2．4免疫功能缺陷：小儿免疫功能的缺陷是儿童难治性哮喘的重要原因【6】。有研究结果显示， 第28次全国中医儿科学术大会暨2011年名老中医治疗(儿科)疑难病临床经验高级专修班学术．论文汇缠 免疫功能的紊乱，也有细胞免疫功能低下。免疫功能低下本身也使得气道内的免疫性炎症损伤持续 存在，哮喘难以控制；同时由于免疫低下随之而来的感染加剧了症状的反复和难以控制，使哮喘成为 难治【7】。 2．5神经源性炎症：近年文献显示，Th2类细胞因子IL-13可上调哮喘大鼠淋巴细胞神经生长因． 子(nerve growth 促进其诱导神经源性炎症【3】：而同时有证据显示。NGF通过诱导Thl型向Th2型免疫应答偏移来参 参与哮喘发生的多个病理环节，包括气道高反应性、神经源性炎症、支气管狭窄等。目前研究显示其 主要信号通路分别为TrkA．SP 和力的NGF受体。因此，我们有理由认为，NGF可能是平喘方作用于哮喘模型小鼠Thl／Th2失衡 环节的一个新途径，而其通过高亲合力受体TrkA的信号转导可能是这一途径的通路。 3RA的治疗现状