范新发从湿热郁论治心病经验.docVIP

安洪泽.Email:hebahz@. Tel范新发从湿、热、郁论治心病经验* 安洪泽[1] 陈旭梅[2] 张景岳[1] [1]河北省容城县中医院，河北 容城071700 [2]河北省保定市中医院，河北 保定071000 范新发主任医师为河北省第一、第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床以治疗心病见长，注重胸痹与湿、热、郁等因素之间的关系，认为脾虚湿盛是胸痹的基本病因，痰湿瘀阻、瘀热化毒贯穿于胸痹的整个发病过程，郁而化热则对胸痹具催化作用。痰湿瘀阻，郁久化热，热聚成毒，热毒犯心，心脉不通，胸阳不振是其总的病机。以栝楼通脉散为基本方，临证时根据湿、热、郁的程度不同进行加减治疗胸痹湿热郁阻型，并由此推而广之，涉及临床其它心系病证，效果较为满意，兹将其临证思路整理如下。 1 冠心病心绞痛 范老师认为，冠心病心绞痛的发生与脾虚湿盛，痰浊闭阻心脉有关，现代人多嗜食肥甘厚味，脾失健运，水湿停而为痰闭阻心胸则气血不通PTCA术后心绞痛 冠脉支架成形术（PTCA）是严重的痰瘀痹阻心脉时所采取的紧急救治措施,“金刃所伤”势必使局部经脉脉体损伤，影响心脉运行气血，导致局部瘀血内停，蕴积日久化生为毒。气血凝滞、毒邪壅遏而发生再狭窄。根据气血相关理论，范老师认为，毒邪损伤心络是PTCA术后再狭窄的重要病机，毒邪易与火、热、痰、湿、瘀胶结，凝滞气血，损伤心络，络虚毒伏，发为心痛。《金匮要略·心典》：“毒，邪气蕴结不解之谓”。治疗以栝楼通脉散合四妙勇安汤加减。四妙勇安汤本用于脱疽，但与本病有共同的病机即热毒炽盛，血热壅滞，以金银花清热解毒，兼具通脉活血之功，但用量要大；当归辛温性走，养血和血，为血分要药；玄参苦咸而寒，功擅清解血分之热毒而滋阴液，营液足则脉道通畅；甘草解毒止痛，调和诸药。待热毒之势缓解后转而以补虚为主，正气虚及五脏，或命门火衰，或心阳不足，或肺脾气虚等，则随证加减治之。如伴有心烦急躁者加用栀子、淡豆豉以除烦安神；心悸失眠加酸枣仁、珍珠母或太子参、合欢皮等。同时考虑到经济因素等对患者心理的影响，因病致郁，加用疏肝理气之品如柴胡、香附。 3 心功能不全 * 河北省中医药管理局二〇〇九年度中医药、中西医结合科研计划课题）Email:hebahz@. 范老师认为，胸痹日久，心气不足，心阳不振，痰瘀闭阻，心脉不畅而为心痹，脉络瘀阻，血瘀水停，上凌心肺而为心水。临床以喘促不能平卧，下肢浮肿为主。法宜益气温阳，涤痰宽胸，活血利水，以栝楼通脉散合苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤加减。其中茯苓健脾利水；桂枝既可鼓舞脾阳化湿，又可鼓舞心阳运血；白术补气健脾，燥湿利水；甘草益气和中。共奏温阳化气利水之功。方中丹参饮有扩冠、扩管、改善微循环、增强心功能的作用；范老师善用葶苈子，尤其肺部有细小湿罗音者，效果极佳。认为生葶苈子长于利水消肿，炒后药性缓和，用于实中挟虚的患者既肺而易伤胃，故以大枣辅之, 则气行血通。如是则胸阳振，痰浊除，喘促止，瘀祛水消。 4 胆心综合症 胆心综合症主要与胸脊神经交叉反射等因素有关，属于中医的“心腹痛”“心胁疼”“心掣”范畴，病因主要有饮食不节、情志不畅。胆气郁结是基本发病机制。“饮食自倍，肠胃乃伤”，过食肥甘，湿热内生，困阻中焦，胆系郁热，胆系与心络相连，循经上扰，而胆心绞痛俱作。情志不调，郁结不解，久则郁而化热，气滞血瘀，而生痰化瘀，上逆胸心，则可以出现气滞痰阻，胸阳不振则发为心痛。故《灵枢·经脉》谓：“胆足少阳经脉，是动则病口苦，善太息，心胁疼，不能转侧。”薛己认为“肝(胆) 气通则心气和”，主张“心胆同治”。范老师在临床观察中发现，胆心综合症发作时心电图有一过性心肌缺血或心律失常表现，并随胆病病情程度而有不同异常表现。所以治疗上以疏肝利胆化痰，活血行气通脉为法，通利止痛治其标急，调畅胆心气机。药用栝楼通脉散合柴胡疏肝散加减。对心胸绞痛，胸胁苦满，便秘尿赤，苔黄腻，脉弦滑数等胆经湿热、痰火扰心者则配以黄连温胆汤合大柴胡汤，以黄连、黄芩清上炎之火，大黄、茵陈泄胆腑湿热，诸药苦燥渗利并用，清热利湿化痰。有胆结石的患者，在辨证用药的基础上，予鸡内金、海金沙以利胆排石，以防胆病发作而加重心痛。胸胁胀满，嗳气明显者加生麦芽，生麦芽虽是脾胃用药，而实擅舒肝气，且无温燥伤津之弊。 5 心律失常 范老师认为，对心律失常的治疗，要以脉为主、四诊合参，切不可一见脉结、代就用炙甘草汤，宜仔细推敲。《证治汇补》云：有高梁厚味，积成痰饮，口不作渴，肌肤润泽如故，忽然惊惕而作悸，其脉弦滑有力是也。《医宗金鉴》云：沉弦细滑大小不匀，皆痰气为病痰饮内停是心律失常的病因。痰浊内蕴，郁久化热，痰热上扰心神，心气不相顺接，故发生本病。治痰、清热宁心安神。方药：黄连温胆汤加热盛者加栀子黄芩苦