老年心力衰竭中医辨证演变规律探讨与对中西医结合临证启示.pdfVIP

老年心力衰竭中医辨证演变规律探讨 及对中西医结合临证的启示 张文高1于源滋2谭辉3 1山东中医药大学济南250014 2南开大学医学院天津300071 3山东省立医院济南250002 心力衰竭(心衰，以往称充血性心力衰竭)是多种心血管疾病的最终共同通路和主要死亡原因 之一，病死率及病残率都高，在老年人群中尤为突出。心衰的中医病机，既往的观点可表述为“心 气(阳)虚损，饮、瘀聚留”，其中医治法归纳为“温阳益气以复其本，活瘀利水而疗其标”(见 吴红金、袁国会主编《心力衰竭中西医结合治疗学》)。作者结合中医毒邪致病理论和结合现代医 学新进展，对心衰的病因病机进行创新探讨，认为心衰具有起病急骤，病情多变迅速，易于恶化等 毒邪致病的特点，提出毒邪损心是心衰的重要病机的假说，认为心衰病机以气(阳)虚为本，血瘀、 毒邪为标，其中毒邪损心是其标实证病机的重要方面，解毒护心在心衰治疗中有重要意义，进而提 出益气活血解毒为中医基本治法。通过两位研究生完成的“充血性心力衰竭中医辨证演变规律与客 观指标研究”(于源滋，2008)和“大黄配伍参麦注射液治疗老年充血性心力衰竭的研究”(谭辉， 2004)，进行了中西医结合、学术理论与临床实践结合的科学论证。 一、老年心衰中医辨证演变规律及其客观指标 90例老年心衰患者按其主要临床证候进行中医辨证，分别归类为心气亏虚、气虚血瘀、气虚瘀 毒等3组，各有30例；另设同龄健康对照组20例。分别观察各组中医证候特点、心功能等，检测 脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)、D．二聚体、C反应蛋白(CI冲)等。 结果各组患者之间心功能分布情况具有非常显著的差异，心气亏虚证在心功能I级中最多见， 气虚血瘀证则在心功能II～ⅡI级中分布较广，气虚瘀毒证主要分布在心功能ⅡI～Ⅳ级；比较3组的 心功能级别：气虚瘀毒组气虚血瘀组心气亏虚组。 不同心功能分级患者之间，中医辨证分布情况具有显著差异，心功能I级患者中，心气亏虚证 最多见；心功能II级患者中，气虚血瘀证较多见，其次为心气亏虚证：心功能ⅡI级患者中，气虚瘀 毒证较多见，其次为气虚血瘀证；心功能Ⅳ级患者中，全部为气虚瘀毒证。随着心功能损害逐渐加 重，呈现中医辨证的演变：心气亏虚一气虚血瘀一气虚瘀毒。 分别比较各组间BNP、LVEF、D．二聚体、CRP的变化，气虚瘀毒组气虚血瘀组一15气亏虚组， 负相关。血瘀类的患者D二聚体明显高于单纯气虚患者，提示D--聚体可作为血瘀证的客观辨证指标 之一；兼有毒邪的患者其CRP明显高丁其他两组，提示CRP可作为毒邪证的客观辨证指标之一。 结果表明，随着本组老年心衰忠者病情由轻到重的逐渐进展，心功能损害逐渐加重，中医辨证 呈现从心气亏虚证到气虚血瘀证，再到气虚瘀毒证，这样一种演变规律，且心功能逐渐恶化，心衰 指数增高，并与BNP、LVEF、D．二聚体、CRP等多项客观指标密切相关。 二、对心衰病机与治法的创新探讨 研究表明。心衰由轻到重的进展，呈现“心气亏虚一气虚血瘀一气虚瘀毒”的中医辨证演变规 律；毒邪损心是心衰(特别是重症心衰)的重要病机，毒邪可以作为加重心衰的独立危险因素。内 毒与外毒皆伤心脏之体，既加重本虚，亦加重血瘀，故常导致心衰病情急剧变化，迅速恶化。毒邪 损心作为贯穿疾病全过程的重要病因病机而存在，并与内外诱因相合而致本病猝发、加重。 作者从中西医结合的角度分析，毒邪损心与炎症产生炎症介质的大餐释放、组织代跚失常产生 a、CRP 的一系列的有害代谢产物增加，从而损伤心脏、加重心衰密切相关：并提出心衰患者TNF 等炎性介质明显升高，既是毒邪致病佐证，又可作为毒邪损心的客观辨证指标。上述观点与近年来 现代医学关于炎症与心衰关系的研究成果是相通和可以相互借鉴的，后者认为“炎症反应是心力衰 竭重要的病理生理学机制之一”，“各种细胞通过产生炎症介质，促进了心力衰竭的进展和恶化”【徐 作者提出了心衰病机的全面表述：以心气(阳)亏虚为本，血瘀、毒邪为心衰标实证的主要体 现，也是病情演变加重的主要机制。据此提出心衰的中医基本治法新的表述：益气补虚以扶正固本， 活血化瘀、排毒解毒以治标祛邪，简言之，益