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难治性肝硬化腹水辨治探讨 张赤志 湖北中医药大学附属医院 湖北省中医院肝病研究所 mmol／d)，4d 必须经过至少l周的强效利尿剂治疗(螺内酯400mg／d联合呋塞米160mg／d)和限钠饮食(90 体质量平均减轻0．8 kg，并且尿钠的排出量少于钠的摄入量。②腹水早期复发：在初期腹水消减4周内重 新出现中、重度腹水。③利尿剂相关并发症：利尿剂诱发的肝性脑病是指在没有其他促发因素的作用下而 出现的脑病；利尿剂诱发的肾功能损伤是指因腹水治疗而产生的血肌酐增加100％至血肌酐2mg／ mmoi／L至血清钠125mmol／L，利尿剂诱发 dl(1779mol／L)．利尿剂诱发的低钠血症是指血钠降低10 mmol／L． 的低钾或高钾血症是指在适当的治疗下血钾仍勺mmol／L或6 腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因．，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜 炎。在诊断未明或临床怀疑胰腺疾病、肿瘤、结核时还应进行其他相关检测，如淀粉酶测定、细胞学检 查、PCR及分枝杆菌培养。 1西医治疗手段 1．1外科治疗患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约6个月。因此，EASL指南建议，该类患者 应接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型(MELD)评分结果而优先考虑． 1．2内科治疗对于顽固性腹水的内科治疗，EASL指南和AASLD指南建议选择反复腹腔穿刺大量放液 (1argovolume 不必输注白蛋白。如果大量放腹水，可每放l L腹水加白蛋白8 一线治疗方案，并且应该是一次性彻底排放。LvP应该联合输注白蛋白(每移除1 g)防止出 现LVP后循环障碍。对于LVP腹水排放5L的患者，推荐使用白蛋白，因为血浆扩容剂在预防循环障碍的 效果逊于白蛋白。对于 LVP腹水排放5L的患者，发生循环障碍的风险较低，这些患者仍应使用白蛋白。并建议在LVP后需 要接受小剂量利尿剂治疗以防止腹水复发。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这 两个学会都建议，在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。 EASL指南同时认为，对于顽固性腹水患者．尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗，短期内腹 水的复发率达90％，但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症，或在接受利尿剂治疗的情况下，尿钠仍 低于30mmol／d，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。 1．3介入治疗经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种减轻门脉压力的分流技术，能够基本替代以往 的分流手术技术，可减轻患者的腹水。最近的荟萃分析研究结果显示，与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPS 可提高顽固性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病，且价格比较昂贵。因此，EASL指南和ICA 共识认为，T口s可以作为二线治疗，即只用于需要频繁放腹水或放腹水无效的患者：又因为T舻S可以缓解 ，治疗，并指出心脏射血分数低于60％的患者不适于此项治疗。 2中医药辨治心得 中医学认为本病的的形成以肝脾肾至虚为本，气滞、血瘀、水蓄病变为标，形成本虚标实、虚实错杂 的病机特点。因此，见此腹水不消切不可妄投攻下、竣下之剂。喻嘉言说：“治臌胀以治水诸法施之，百 无一愈者。”且臌胀病在水而本在气血，‘千金方》说：“气血皆变为水，决而出之，去水即出其气血也。” 强攻其水，必伐正气、耗阴血，加重病情。治疗当以扶正固本，兼顾其标。急则治其标，适当利水缓急， 中病即止。但血吸虫病肝硬化腹水，因其阻塞部位在肝血窦之前，腹水中蛋白含量较少，用十枣汤类药峻 下逐水效果明显。肝炎后肝硬化腹水，其阻塞部位在肝血窦之后，腹水中蛋白含量较高，用峻下逐水药效 果不甚理想，强行攻之。则易引起电解质紊乱及呕血、便血，反使病情恶化，故对顽固性腹水，针对本虚 为主，充实虚损之脏腑，配合西药对症治疗，大部分临床效果满意。结合临床体会探讨如下。 2．1温补脾肾