急性肺栓塞的诊断.pdfVIP

2012北素协和急诊医学国际高超论坛 2012 Un·onIntematl6nalSummrtfor Peking EmergencyMedicine．Bering 三联征的患者不足20％。 肺栓塞体格检查可发现：96％患者可有呼吸加快，58％可闻及干、湿性哕音，53％可闻及高调的第二心音， 有下肢水肿，23％有心脏杂音。心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞或者大面积肺栓塞，发绀提示 病情严重。胸部检查可无任何异常体征，如一侧肺栓塞范围较大，肺容积缩小，可出现心包摩擦音和胸膜摩 擦音或胸腔积液、肺动脉高压和右心衰体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异 常搏动有诊断和鉴别诊断意义。 2．临床评价与诊断策略 2．1诊断策略 当患者出现新发的或者突然加重的呼吸困难、胸痛、无明显原因持续性低血压时，均应怀疑肺栓塞，应 对其进行PE可能性的临床评估，并逐步进行诊断。 高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别。肺动脉造影一直被作为标准诊断 方法，但有创、费用高，而且有时难以开展，因此，目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D一 二聚体测定，下肢CUS，肺通气／灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。 2．1．1可疑高危PE的诊断策略 高危PE患者存在低血压或休克，随时有生命危险，需要尽快做出诊断，并与心源性休克、急性瓣膜功能 障碍、心包填塞和主动脉夹层进行鉴别，此时超声心动图是首要的检查方法。对于PE患者，超声心电图常常 可以显示肺动脉高压和右室负荷过重的间接征象，有时经胸超声可以直接显示位于右心、主肺动脉或左、右 肺动脉内的血栓。有条件的可以选择经食道超声。对于生命体征高度不稳定的患者，或不能进行其他检查， 可根据超声结果做出PE诊断(图1)。若支持治疗后，患者病情稳定，应行相应检查以明确诊断，cT肺血管 造影常常可以确诊。由于病情不稳定的患者经导管进行肺动脉造影死亡风险高，且增加溶栓的出血几率，不 建议应用。 541 ：?鼎!ji寮急绝曼黧曩羔曼!i然唣薏 图l可疑高危肺栓塞韵诊断流程圉 21 2可疑非高苊PE的诊断策略 cT肺动脉造影已成为确诊可疑PE的主要胸部影像学检查手段。肺通气／灌注显像由于结果的非确定性 比倒较高，应用己减少，但口I不失一有效的方法，由于绝大多数的可疑非高危PE并不是真正的PE，因此不 建议将cr作为遗类患者的一线检查(图2)。有研究显示，急诊收治的可疑PE患者，经过合理的血浆D一二 幕体测定-结台临床可能性，可以排除大约30％的PE，这部分患者不予抗凝治疗，随访3个月，结果发生血 栓栓塞的风险不足1％。对r临床高可能性的患者，单为诊断而亩，不推荐测定D一二聚体，因为即便应用高 敏感度的分析方法所得到的正常D_二浆体值也不能排除PE。 图2可疑非高危肺栓塞的诊断流程图 2．2临床评价 需的1临床资料也较易获得，适合在基层医院昔及。根据危险评分一PE发生率在10％以下为可能性小·发生率 在30％左右为中等，发生章在65％以上为可能性大。可能性评估基础上台理选择检测手段以确诊。 急诊医学国际高峰论坛 Summitfor MedJone，13eljmg Emergency 修正的Geneva评分 加拿大wells评分 因素 分值 因素 分值 易患因素 易患因素 年龄65岁 +1 既往DVT或PE病史 +3 既往DVT或PE病史 +1．5 1月内有过外科手术或骨折