乳腺癌手术治疗的历史沿革和进展.docVIP

摘要：对乳腺癌手术治疗的历史沿革发展进行综述，分析乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳手术的理论依据，手术特点，临床获益及缺点进行分析，为临床的乳腺癌手术治疗挺临床参考。 主题词：乳腺癌的手术治疗 乳腺癌根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳手术 乳腺癌手术的历史沿革与进展 美国的乳腺癌的流行病学显示：美国女性一生中有12%的可能得浸润性乳腺癌；2010年估计有209060例新增浸润性乳腺癌病例，有54010例新增非浸润性乳腺癌病例；女性癌症患者中有28%是乳腺癌患者。中国因多种局限性，暂没有全国性乳腺癌流行病学报告；上海地区1996年乳腺癌流行学示发病率为44.9/10万。手术治疗在乳腺癌治疗中占据着极其重要的地位。而乳腺癌手术方式在社会科技进步的推动下经历的一系列演变。现将乳腺癌的手术治疗的历史沿革和进展综述如下。 乳腺癌手术治疗的蒙昧时期 公元前400年，医学家Hippocrates认为任何手术治疗方法难以使乳腺癌奏效，同时在他的著作《妇女疾病》一书中，描述过一个典型晚期乳腺癌病例。公元200年， Leonide（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术；1000~1100年，Abulcusis（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法；16世纪中期，Cabar(法国)提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法；16世纪末，Hilden（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法；1693年，Houppeville（法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法；17世纪后期，Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌；18世纪后期19世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。 上述乳腺癌手术治疗的特点：1，手术治疗没有系统的理论依据，是个人经验的总结未上升到理论高度；没有规范的手术原则。2，手术范围从局部的肿块切除逐渐扩大到包括全乳和淋巴结的扩大切除。3，手术疗效差，复发率超过90%，只有极少数人能从手术中获益。4，止痛、止血、切口感染及手术器械的缺乏，病人手术死亡率极高,5，为乳腺癌经典根治术的提出，提供实践经验。 乳腺癌根治术 英国医生Benjiman Beel(1749~1806年)认为,即使肿块体积较小也应行全乳切除术,推荐了切除少许皮肤的全乳切除术,腋淋巴结切除另做切口。1867年,英国医师Charles Moore确立了乳腺癌外科手术原则,他认为乳腺癌复发是因为癌细胞未清除干净,为了防止复发,.须切除整个乳房,包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉与转移癌细胞的腋窝淋巴结。美国的Joseph Pancocast (1852年)认为应该行全乳切除术,当腋窝淋巴结受累时应该行腋窝淋巴结清除术。他首次提出了用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除,是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除术的外科医生。 在以上述三人为主的乳腺癌手术治疗探索的基础上，Halsted和Meyer大约在1894年分别提出了乳腺癌根治术，又称为Halsted术式，其理论依据是1，乳腺癌的转移是机械式的，先有淋巴转移，再有血道转移。2，淋巴结转移是肿瘤散播的标志，说明肿瘤有远处转移的可能。3，区域淋巴结对肿瘤的转移有一定的防御作用。4，血道转移在肿瘤转移中并不重要。5，可手术的乳腺癌是局部疾病，手术治疗可影响预后。6，手术止痛、止血、预防切口感染的问题得到解决。 手术特点是：1，建立的完善科学的乳腺癌手术原则和手术规范。2，包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。3，手术范围：上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。4，腋窝淋巴结的处理：清除三组淋巴结。5，手术切口的选择：横行或纵行梭形切口，皮肤切除范围一般据肿瘤约3cm。 临床获益：Halsted根治术让乳腺癌的5年生存率从10%--20%提升至40-50%。缺点：1，手术范围较大，对患者生理、心理均有较大的打击；2，对乳腺癌的远处转移和总体生存率的控制和预想的存在较大差距。 三、乳腺癌根治术基础上的手术范围扩大 20世纪50年代左右，在根治术的基础上Margottni和Urban提出了扩大根治术Dahl一Iverson提出了超根治术的手术方式甚至Wangensteen提出扩大超根治术。理论依据及条件：1，内乳淋巴结的发现。1949年Handley和Thackrdy在术中探查发现了内乳淋巴结的存在。1959年Turner通过同位素测定证实了内乳和腋窝淋巴结均接受腋窝的淋巴回流。2，新的病理学观点的推动。20世纪40年代电子显微镜的应用，人们更能精确的观测到细胞结构和病理形态。病理学发展推动了治疗上的要求，并形成了“治疗疾病就是消灭其病理状态，彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位予以预