TKA+围手术期管理.pdfVIP

翁习生教授 主任医师，教授。目前职务：北京协和医院骨科主任。主要学术团 体兼职：中华医学会骨科分会常委，《中华骨科杂志》编委，《实用骨科 杂志》常务编委，《中国骨与关节外科杂志》编辑部主任，《中国矫形外 科杂志》编委，《J.Arthroplasty中文版》副主编。业务特长：关节外科、 骨坏死、脊柱外科。 TKA 围手术期管理 翁习生 北京协和医院骨科 一、 引言 全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一项治疗终末期膝关节疾病成熟技术。目前 在美国每年有 40 万人接受 TKA 手术，随着我国经济水平的提高，基于人口基数计算，未来每年行 TKA 术患者人数将远远超过这一数据。围手术期（perioperative period）一词始见于 20 世纪 70 年代的国外文献中，妇产科学中早有围产期（Prenatal Period）一词，它的意义较为明确，是指妊 娠 28 周至分娩后 1～4 周。然而，对于围手术期至尽仍然没有明确的时间规定。显而易见，TKA围 手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中以及手术后的一段时间。管理(manage)是社会 组织中，为了实现预期的目标，以人为中心进行的协调活动。它包括 4 个含义：1.管理是为了实现 组织未来目标的活动；2.管理的工作本质是协调；3.管理工作存在于组织中；4.管理工作的重点是 对人进行管理。管理就是制定，执行，检查和改进。TKA 围手术期管理是以 TKA 手术为中心，包含 着术前、中、后三个阶段的处理，目的也是将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使病人获 得最佳的手术治疗效果，这有别于以往习称的术前准备与术后处理的单独概念。TKA 围手术期管理 日益成为关节外科研究热点问题。[MU 二、TKA 围手术期血液管理—减少异体输血的策略 TKA 由于术中多次截骨、钻孔导致的松质骨和髓腔暴露以及软组织松 解，术后抗凝治疗、关节 功能锻炼，往往伴随着大量失血。有报道大量失血导致的并发症不仅影响患者术后全身和肢体功能 的康复，而且可能因异体输血而感染血液传播疾病。有文献报道围手术期输异体血在加重机体应激 损伤的同时，还可抑制免疫系统功能，导致术后感染发生率升高。因此，如何减少人工全膝关节置 换术的失血量、减少异体输血的危险性日益受到重视。 TKA 围手术期血液管理就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行 血液质和量的保护，减少失血。具体措施包括: ①手术前详尽规范评估患者失血危险因素，减少意 外输血机率；③手术前预存自体输血，促红细胞生成素和铁剂的应用增加储备; ④提高手术技术， 严格止血减少术中失血；术后自体血的回收再利用; ⑤严格掌握输血指征，减少不必要的输血; ⑥ 大力提倡和普及成分输血,避免或减少全血的输入; ⑦提高麻醉管理水平,联合使用控制性低血压麻 醉技术; ⑧提高手术技能，减少术中失血及良好的止血；⑨血液保护及止血药物的合理使用；⑩手 术后体腔或切口引流血的处理回等。（图 1） 2.1 严格把握输血指征 输血指征是血液管理的核心。传统的输血指征(Hb 100 g/ L ,Hct 0. 30) 已经受到质疑。 有作者对因宗教原因拒绝接受异体血的手术病人术前贫血程度与病死率的关系进行调查发现, 当Hb 为 80～100 g/ L 时病死率是 0 , Hb 100 g/ L 时病死率为 7. 1 % ，Hb 61 g/ L 时的病死率达 61. 0 %。这表明适度的血液稀释反而对手术病人有益，输血的目标没有必要将 Hct 提高到“正常” 水平，Hct 达到 0. 30 就不必输血。因