强直性脊柱炎髋关节强直关节置换.pdfVIP

陈继营教授 博士、教授。目前职务：解放军总医院骨科医院副院长，解放军总医 院骨科医院关节科主任。主要学术团体兼职：中国医师协会骨科分会关节 外科工作委员会副主任、华裔骨科学会理事、亚太关节矫形外科学会 （APAS）委员、中国老年学会脊柱关节外科学会常委、解放军保健医学杂 志编委、中华医学杂志特约审稿专家。业务特长：关节外科。 强直性脊柱炎髋关节强直的关节置换 陈继营 王岩 周勇刚 郝立波 张国强 柴伟李静东 董纪元 林峰 解放军总医院骨科医院 40-60%的强直性脊柱炎患者病变可能累及髋关节，早期表现为滑膜炎，关节软骨破坏，变薄， 关节间隙狭窄。纤维性融合，晚期则演变为骨性融合。髋关节病变对于强直性脊柱炎患者功能和生 活质量影响大，因此如果保守治疗无效，多数需要关节置换手术。过去由于人工关节使用寿命有限， 适应证掌握较严格，目前认为年龄只是关节置换手术需要考虑的次要因素，只要患者病变严重，对 患者的功能和生活影响巨大，无其他有效的办法治疗，就可以考虑关节置换手术。 髋关节骨性强直后疼痛一般将缓解，但会影响患者的活动能力，患者生活一般可以自理，快速 步行或跑步时出现跛行，不能坐低座位，上下楼梯及上下坡有困难。这种情况是置换的相对适应证， 如果患者年轻可以考虑推迟手术。但如果患者年龄较大，或者出现下腰椎、对侧髋关节、或双侧膝 关节的代偿退变性疼痛，应该考虑手术。 双侧病变的患者，步行困难，步幅小，坐座更为困难，上床起床、个人卫生都有困难因此应该 需要关节置换手术。 双侧强直同时伴有脊柱病变，特别是脊柱强直于非功能位，则病人的功能更差，步态更差，甚 至由于患者严重屈曲位畸形，卧床都有困难，也有些患者行动需要依靠轮椅。此类患者应该尽早手 术，除关节置换外可能需要脊柱截骨矫形手术。 患者的总体功能状况与患者病变的范围，强直的角度，是否伴有脊柱病变，患者的营养状况， 是否曾经做过手术，发病年龄等相关。 手术前需要做好充分准备，有些因患者颞下颌关节病变造成营养障碍，需要在术前先治疗此关 节病变，改善进食和营养，然后考虑手术。如果不能治疗颞下颌关节病变，可以考虑补充营养液来 改善营养。使用大量激素的患者有可能增加感染发生率，小剂量激素不影响手术，但围手术期需要 增加激素用量，一般单侧手术每日 50mg 氢化考的松，双侧手术每日 100mg 氢考。其他药物如非甾体 药物，阿司匹林，柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤，肿瘤坏死因子单克隆抗体等在手术前都应停药。手术 后恢复术前用量。 化验检查需要注意血沉和 CRP，血沉和 CRP 升高不是手术禁忌证，但炎症明显时手术中可能出 现较多，手术后不能单纯依靠两项指标检测感染。 影像学检查特别需要注意拍摄骨盆正位片，双髋正位片。多数患者骨盆有后倾，正位片闭孔大 圆，耻骨联合高于骶尾骨下缘，股骨远端由于在仰卧位时抬高，所以放大率高，显得比实际上更粗。 股骨和髓腔变形。双髋强直时髋关节无法拍摄标准的侧位片，无法判断髋臼的前后壁及股骨的前弓， 可以拍摄 CT片及重建图像了解患者髋部的解剖。 拍摄站立位脊柱连同骨盆片可资判断脊柱和骨盆负重平衡，预判关节置换后骨盆的位置，并藉 此确定髋臼安放的角度。颈椎片的判断患者此节段脊柱是否融合，上颈椎有无半脱位，这可以帮助 选择麻醉方法，防止麻醉和手术中出现医源性颈椎损伤。 术前要为患者做好个人卫生，尽可能洗澡，清洁手术部位和会阴部。 要向患者及其家属充分交代此手术的特点和难度，以及潜在的并发症，避免其对手术效果抱有 过高的期望值。 麻醉师应该提前会诊病人，确定麻醉方法及注意事项，颈椎强直的患者