记录类型： .doc

记录类型： ?首次病程记录 记录时间： ?2008-12-22 14:00:37 患者张正言，男，65岁，因“右肺癌术后两年余，胸闷气急六月余”入院。病史特点如下：1、老年男性，病程较长。2、既往有“高血压病、前列腺肥大”史，长期服“波依定、洛丁新、保列治”等药治疗，有“ 青霉素”皮试阳性史，有“ 输血后皮疹”史，有“ 泰素、阿齐霉素”等药过敏史。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤史。3、患者两年余前活动后出现胸闷气急，查胸部CT示“右上肺占位”，06-04-17在我院行“右上肺切除术”，术后病理示“右上肺腺癌，肉瘤”，送检淋巴结有转移；于06-05-15用泰素、顺铂化疗，治疗过程中出现“对泰素及血浆过敏”；06-06-13予诺维本40mg，顺铂化疗，因出现腹胀、呕吐而停止。患者曾有双下肢浮肿，血管超声示“右腘静脉、股后静脉血流淤滞，腘动脉斑块形成”，予以抗凝、抗炎治疗后消失。患者近五月来无明显诱因下出现胸闷气喘，活动后加重。2008.8.1和12.18分别行两次行射频治疗。今为求进一步治疗收住我科。4、体检:T：36.6℃P：75次/分R：16次/分BP：156/80mmHg。胸廓无畸形，右胸壁见一30cm陈旧性手术斑痕，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，可见浅静脉显露。5、辅检：暂缺。6、综上所述：根据患者上次入院经过及现有的症状、体征及手术后病理结果，初步诊断：右上肺癌术后，高血压病2级，前列腺肥大。7、诊疗计划：1.完善相关检查，进一步评估病情，2.予降压、对症支持处理。医师签名：王昌国 记录类型： ?副主任医师查房 记录时间： ?2008-12-23 14:01:14 患者诉射频治疗穿刺处有疼痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急。查体：神清，两肺呼吸音粗，心腹未及异常。衡主任看过病人后指出：患者肺癌诊断明确，已行第二次射频治疗，目前患者伤口疼痛，加大消炎镇痛力度，择日复查CT了解射频病灶情况，暂予降压对症治疗，病情继观。医师签名：刘莉 记录类型： ?主治医师查房 记录时间： ?2008-12-24 10:01:10 患者今日无发热，无胸闷气急，无咳嗽咳痰，胃纳一般。查体：神清，精神可，右胸壁见一30cm陈旧性手术斑痕，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心律齐，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。季成主治看过病人后指出：患者肺癌诊断明确，经过降压治疗后胸闷气急缓解，继续原治疗方案治疗。医师签名：刘莉 记录类型： ?主任医师查房 记录时间： ?2008-12-25 09:19:12 患者今天静息状态下胸闷气喘明显，不能自行缓解，无发热咯血，查体：神清，精神可，右胸壁见一30cm陈旧性手术斑痕，双肺闻及广泛干罗音，左肺呼吸音低，心律齐，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。凌主任看过病人后指出：患者近期行左肺射频治疗，该操作常见的并发症之一就是气胸，现在患者出现胸闷气急，左肺呼吸音低，要高度怀疑并发了气胸，急查胸部CT以明确，以便及时处理，同时予大剂量“甲强龙 80mg/d”抗炎解痉平喘治疗，必要时予抗生素抗感染。医师签名：刘莉 记录类型： ?抢救记录 记录时间： ?2008-12-25 14:07:18 患者目前气喘明显，两肺广泛哮鸣音，今天急查的胸部CT提示左肺气胸，压缩50%以上，季成主治医师看过病人后指示：患者考虑存在张力性气胸，请胸外科急会诊尽快给予胸腔闭式术帮助左肺尽快复张以改善气喘症状，但是患者现在气喘较重，两肺广泛哮鸣音，操作风险较大，且无法联系到家属，但是考虑到治疗的需要，由患者本人沟通签字后行紧急胸腔闭式术，术后予“舒普深”抗炎治疗。参加抢救人员：凌春华主任医师，胸外科倪斌副主任医师，季成主治医师，刘莉住院医师。医师签名：刘莉 记录类型： ?诊疗操作记录 记录时间： ?2008-12-25 14:38:33 胸腔闭式引流术：患者取仰卧位，暴露左胸皮肤，局部消毒，戴手套，铺无菌洞巾，取左锁骨中线外0.5cm第二肋间为穿刺点，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉至壁胸膜，回抽到气体后，置胸腔引流管，接胸腔闭式引流瓶，术中患者无不适主诉，术后气喘症状明显好转，置管处局部皮下气肿，咳嗽时引流瓶中可见大量气泡溢出。操作者：胸外科倪斌副主任医师。医师签名：刘莉 记录类型： ?病程记录 记录时间： ?2008-12-26 10:06:28 患者胸闷气喘症状缓解，诉前胸壁处疼痛，左胸腔闭式引流中，呼吸时无气泡溢出，咳嗽时有气泡溢出，查体；神清，精神萎，右胸壁见一30cm陈旧性手术斑痕，左胸壁皮下气肿明显，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干罗音，心律齐，腹