阅览病历保密同意书.doc

閱覽病歷保密同意書 本院IRB編號： 計 畫 名 稱 ：計畫執行期限： 年 月 日 至 年 月 日 本人 (□計畫主持人□協同主持人□研究人員□其他 ) 因執行醫學研究需要而翻閱或抄錄病人的病歷資料（包含紀錄於資料庫中之資料，下同。）本人了解任何所翻閱或抄錄的病歷資料具有機密性與私有性，因此本人同意： 妥當地保管這些病歷資料，絕對保守這些病歷資料的機密，不能公開給不相關的第三者知道。 這些病歷資料只能在預期的目的下被使用，不能在授權之外使用。 特別不能以任何方法使用這些病歷資料導致自己或第三者獲利。 本人已詳細閱讀並瞭解上述同意書內容，本人同意遵守此同意書；倘若違反此同意書，本人願接受貴院處置，絕無異議。 此致 童綜合醫療社團法人童綜合醫院 立同意書人簽名： 日期： 年 月 日 簽名： 日期： 年 月 日  病患姓名 受試者編號 病歷號碼 病患姓名 至本院閱覽病歷日期： 年 月 日立同意書人簽名： 日期： 年 月 日 簽名： 日期： 年 月 日 2 版本：2014/07/10 IRB核章處 病歷課核章處 日期： 日期： IRB核章處 病歷課核章處 日期： 日期：