部位麻醉与全身麻醉的比较.docVIP

部位麻醉与全身麻醉的比较 上海市黄浦区中心医院 汪春英 郑 颖 综述 上海第二医科大学附属仁济医院 杭燕南 审校 全身麻醉（GA）和部位麻醉（RA）是当今临床麻醉的主要方法，近年来，在全身麻醉十分普及的同时，部位麻醉也有了进一步的发展，与GA相比RA有更多的优势吗？更多的深入分析表明，RA在围术期的确有很多益处，而且能够提供良好的术后镇痛，但由于RA麻醉也有并发症和不良反应，因此，麻醉方法的选择和麻醉技术的提高对确保麻醉患者的安全与舒适是至关重要的。本文复习相关文献并结合临床，就RA与GA二种麻醉方法的优缺点、适应证、对病人全身的影响等进行综合对比分析。 RA与GA潜在的优势和劣势 部位麻醉有许多优点，包括：（1）不需要用肌肉松弛药和气管内插管；（2）不需要使用挥发性麻醉剂，没有环境污染；（3）减少了机械通气对病人的生理影响；（4）大手术RA可减弱对手术的应激反应；（5）可能减轻高凝状态，降低术后动静脉和移植血管血栓的发生率[1-2]；（6）对循环功能影响小，可能有心肌保护作用；（7）术后胃肠功能恢复较早；（8）可实施术后镇痛。Rodgers等[3] 综合Meta分析评估141项临床研究，9559例病人，结论是：神经轴阻滞总体30天死亡率降低30%（P=0.006），差异率（OR，0.70）；95%可信区间（95%CI，0.54～0.90）；深静脉血栓降低44%；肺栓塞降低55%；需输血减少50%；肺炎发病率降低39%；呼吸抑制降低59%；（总P0.001）。 RA比GA更耗时，RA有一定的失败率，有潜在并发症的风险，如：术后头痛，暂时性神症状（TNS）、硬膜外和蛛网膜下腔血肿等。一项前瞻性研究[4]，103740例RA由有经验的麻醉医生实施研究，神经损伤、惊厥、心跳骤停和死亡的发生率分别为（40/640 SA；30/413 EA；32/687 其它），有29例术中心跳骤停，最多发生在SA，神经损伤34例，最常见也是发生在SA，惊厥是发生在局麻药注药后，2.2/10000，且死亡的风险是0.7/10000，脊髓或硬膜外血肿可发生在凝血功能正常的个体或抗凝状态或抗凝剂使用期间，RA有潜在的神经损伤的风险，气道管理没有保障，高位硬膜外阻滞可能导致无效的咳嗽排痰且不能吸引。GA可满足各类手术需求，病人和手术医生乐于接受。需提供病人意识消失的麻醉技术，气道操作可能困难，可能引起支气管痉挛、喉头水肿等严重并发症，吸入麻醉药对气道有刺激，可减弱对高碳酸血症和低氧血症的应激反应，且需使用肌肉松弛药，对应激反应的抑制没有RA好。 GA和RA对病人的影响 1、对心脏的影响：GA时交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，可引起冠状动脉痉挛，血流减少，心肌氧供减少；心率加快和动脉血压升高，心肌耗氧量增加；可导致心肌缺血或冠状动脉疾病（CAD）的病人心肌梗死的发病率增加。硬膜外阻滞（EA）超过T5水平可阻断心交感神经，减弱围术期应激反应，使心率减慢，血压下降，心肌氧耗量降低，同时缺血区域血流增加，心内膜/心外膜血流比值增加，局麻药可阻滞钠通道，降低心肌兴奋性，使不应期延长，与GA相比临床预后更好。去甲肾上腺素水平增高可导致术后高凝状态，损害纤溶系统，增加血小板凝聚，术后可能发生冠状动脉血栓。Kehlen提出术中的神经内分泌变化是有害的，减轻或消除这些变化可改善预后[5]。Yeager[6]在高风险手术病人应用硬膜外阻滞复合浅全麻与单纯全麻比较，发现在高风险的大手术用硬膜外麻醉和镇痛可减少并发症发病率和死亡率，有统计学意义，53例病人随机临床对比研究，发现硬膜外阻滞复合浅全麻时心血管病并发症发生率降低。在一项接受下肢血管成形手术的病人，应用硬膜外阻滞+全身麻醉与单纯全麻比较，硬膜外阻滞可改善心脏并发症，动脉血栓发生率降低[7]。Christopherson等[8]在下肢血管手术，用硬膜外麻醉与单纯GA比较中研究也证实此结论。1995年发表的权威性文献复习[9]指出：硬膜外麻醉和镇痛改善预后，改变不可预防的临床结果，随着硬膜外镇痛，术中血液凝固性降低，从而可降低动、静脉血栓的发病率。1996年Bode[10]在423例周围血管手术患者进行RCT研究，麻醉方法为EA、SA和GA，组间患者心血管并发症和死亡率无明显差异，为维持血流动力学稳定，GA组患者需要较多的药物治疗。2002年Rigg等[11]报道了915例（肥胖、糖尿病、肾功能衰竭、呼吸功能不全、充血性心力衰竭、心肌缺血等）经历高风险手术（主动脉、胃肠道手术、泌尿系统或妇产科手术等），麻醉方式为EA+GA+PCEA或GA+PCA，组间患者心血管意外的发生率无明显差异。 2、对胃肠道功能的影响：GA时交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动，引起腹胀，吸入麻醉药和阿片类药物也可导致术后恶心呕吐。RA阻滞感受伤害传