药物支架时代预扩张和后扩张球囊的应用.ppt

药物支架时代预扩张和后扩张球囊的应用 西安交通大学医学院第一附属医院 白晓君 药物支架时代的后扩张球囊 后扩张有必要吗? 后扩张是有必要的 支架内有残余狭窄 支架扩张不全，支架的直径小于参考血管直径 复杂病变: 钙化病变、重叠支架等 使用低或非顺应性球囊进行后扩张 EHJ 2008：IVUS研究发现，支架不全释放是DES再狭窄和血栓形成的主要原因 DES 简单原发病变 可以用半顺应性球囊进行后扩张 哪些病变需要后扩张？ 复杂病变 获得满意的MSA可能比较困难; 用专为帮助支架贴壁而设计的低或非顺应性球囊进行后扩张 支架重叠 分支血管 分叉病变 开口病变 糖尿病 钙化病变 CTO 血栓性病变 高压球囊:低/非顺应性球囊 支架输送系统球囊:半顺应性球囊 “狗骨” 效应 低/非顺应性球囊是专门为帮助支架完全扩张和良好贴壁而设计的 直径增长最小扩张压力最大化 压力高 更多血管损伤 压力低 支架扩张不全 * 长安心血管论坛 冠状动脉病变的特点 冠脉造影往往低估病变 冠脉病变的严重程度远比造影所见更为复杂 冠脉造影不能反映病变的病理和解剖特征 病变血管可以表现多种病变的特征 DES时代介入治疗要考虑的问题 DES的有效性 DES的安全性 DES的精确完全释放是关键 支架扩张完全 贴壁完全 覆盖病变完全 充分的预扩张和必要的后扩张 为什么要预扩张？ 了解病变（严重程度、钙化、病变长度、血管直径、估计支架置入的易或难及可能性等），提供造影看不到的关于靶病变的更多信息 充分球囊预扩张病变，有利支架置入 避免或减少支架在置入过程出现支架不能到位、支架脱落、支架膨胀不全、支架置入时引起血管损伤 可以防止DES输送过程中损伤药物涂层 直接支架置入 何谓直接支架术（ Direct stenting） 不扩张病变，直接在病变处置入支架 直接支架置入并不减少手术时间、放射性照射时间、医疗费用，并可能会增加手术的风险 直接支架置入与预扩张支架置入相比临床效果没有 明显差异 直接支架术可能的风险 支撑不够支架不能通过病变导致的指引导管、 导丝的移位 严重钙化病变或纤维性病变无法充分扩张支架， 甚至支架无法释放 “西瓜籽效应”导致的支架位移，尤其开口病变 支架无法通过病变，回撤过程中出现支架脱载或 支架病变前释放 DES药物涂层损伤 支架输送系统球囊:半顺应性球囊 “狗骨” 效应 压力高 引起血管损伤 压力低 支架扩张不全 病变如果没有预扩张，直接置入支架时，可能会出现的情况 直接支架置入 支架膨胀不全 血栓 再狭窄 直接支架术和预扩张处理的对比性研究  研究性质 非随机性研究 非随机性研究 随机性研究 名称 E-SIRIUS DIRECT MEHILLI 对比 直接支架术vs.预扩张 (n=352) 直接支架术vs.预扩张 (n=225) 预扩张vs.直接支架术 2(n=910) 结论： 直接支架术的安全性和有效性等于与预扩张后释放支架术 根据所有终点的评估，直接支架术不差于预扩张处理 没有数据表明预扩张处理增加血管损伤发生率或延长手术时间。 主要限制性 1、只有26％的病例(n=92)被分析 1、直接支架术组的复杂病变少（15%），而预扩张组复杂病变要多（27.3%），p0.0001 直接支架术在22％的病例中失败 2、直接支架术组里几乎没有复杂病变。 2、直接支架术组的局限性病变和短病变(12.4mm)多于预扩张组(14.7mm)，p0.0001 直接支架术的再狭窄率为17.3%，而预扩张组的再狭窄率为14.8%(p=0.29) 那些病变需要预扩张 CTO、高阻力病变（严重狭窄） B2-C型的复杂病变 开口和分叉病变 左主干病变 尤其是对钙化病变，必须进行预扩张处理 成角、扭曲病变 严重偏心病变 再狭窄病变 小血管病变 左主干病变预扩张 A 分叉病变预扩张 开口病变预扩张 钙化病变必须预扩张 怎样进行预扩张？ 选择外形小通过能力好的球囊 根据病变选择球囊大小 扩张压可以从标准压开始，逐渐增加(注意球囊加 压的参数），扩张病变（在X透视观察球囊的充盈 及病变的变化） 预扩张不满意时应更换球囊 BMS时代 早期支架释放尽管造影显示结果满意，但IVUS发现 80%支架贴壁不良或支架扩张不全需要高压释放支架 DES时代 适应证拓宽: 70%非”标签”病变置入DES，尽管高压释 放IVUS发现70%支架贴壁不良或支架扩张不全 导致:血栓 再狭窄