电视胸腔镜辅助微创在主动脉瓣置换术中的应用.pdfVIP

2011年12月9．11日 of ismore thanclassicinsition． operation．The incision acceptable appearance valve CPB；Aortic 【Keywords】Thoracoscopy；Peripheralreplacement 自从1961年McGoon完成第l例丰动脉瓣置换手术后，体外循环下经胸骨正中切口一 直是主动脉瓣手术的标准术式。随着外科观念的更新和各种新型医疗器械的开发以及体外循 cardiac invasive surgery,MICS)已成为发展的主要趋势。 环的进步，微创心脏外科(minimally 1996年，Corgrove等【lI最早尝试经右胸骨旁切121及第3肋问横断胸骨切口的丰动脉瓣手术。此 后，各种不同形状．长度的小切口被应用到临床。但每一种切口都有各自的优缺点，如显露困难 ．视野局限、易伤及或必须切断乳内动脉等。近年来，胸腔镜在心外科的应用日益普遍，胸壁三 孔法已成为单纯房间隔缺损、室间隔缺损．二尖瓣置换等手术的常规入路。我们尝试将腔镜技 术与胸骨旁小切口结合，改变了传统小切口视野局限．显露困难的缺点，术中探查和可操作性 及安全性大大增加，又可将以往的小切口长度6~8cm进一步缩小到3~4cm，几乎达到孔式入 路的效果，并且减少了一个胸壁入口。更符合微创化的宗旨，极易被患者接受¨J。 l 资料与方法 1．1 一般资料 自2002年6月至2011年6月，共19例患者施行改良腔镜辅助胸壁两孔法 h动态心电 主动脉瓣置换手术，年龄35-66(50．54-12．2)岁，体重44．2～80．4(56．4士8．2)kg．术前24 图示有6例房颤。彩超示重度主动瓣反流10例．中度6例、合并狭窄3例。同时合并高血压7 例、糖尿病2例。 1．2 方法 (1)麻醉牛效后，插双腔气管捅管。设计刀口，注意避开乳内动脉(见图1)。 (2)胸背部!l|占体外除颤贴膜(见图2)；消毒，铺单，肝素化。放置食管超声探头，以备术巾了 解气管捅管．股静脉捅管位置，心脏复跳后瓣膜工作情况，左心功能等问题。 (3)自第5肋间腋前线lcm切口，单肺通气，首先经胸腔镜探查是否存在胸腔内胸膜粘连 等情况。确认可行微创手术。 (4)经右侧股动、静脉捅管建立周围体外循环(见图3)；流量80～120ml／kg，平均动脉压维 mm mm 持在60 Hg(1 Hg：0．133l(Pa)。 (5)经胸旁线第3肋问纵行切口，断第3肋软骨入胸，切口直径3。5cm，切开心包并悬吊(见 图4)。 (6)经胸腔镜心包内探查主动脉长短．主动脉窦及瓣环的相对位置，有无钙化，股静脉插 管的大概位置(见图5)。 (7)经前第5肋问切口，腔镜辅助下右肺静脉近房间沟处捅友心引流管(见图6)。 (8)主动脉阻断，横行切开主动脉根部，自左右冠状动脉开口处灌注停跳液，心脏停跳后 主动脉内探查(见图7)。 (9)常规剪除瓣膜，测量，必要时扩大瓣环，常规间断缝合瓣膜(J^!‘幽8)。 ∞连续缝合主动脉切口，主动脉根部排气后开放循环。 OD如有必要，分别自右心耳和胸壁肌肉组织放置心脏起搏导线，接心脏起搏器调试起搏 效果． ∞充分止血后间断缝合心包，10号丝线缝合第3肋软骨断端，恢复肋骨连续性。第3肋 间神经断端注射无水乙醇，防止术后疼痛。再次腔镜下胸壁止血后关闭切口，放置引流管(见图 9)． 术后常规ICU处理，呼吸机辅助2~25h’平均8．7h，用多巴胺3-8pg·kg-!·min-1辅助心 功能。肺动脉高压者加用酚妥拉明或前列腺素El；有暂时房室传导阻滞者，在起搏器维持下，加 用小量激素和异丙肾上腺素。鼓励患者早期进食及下床活动． 2 结果 medical 全组15例围术期无死