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脑氧代谢监测的临床应用 广西医科大学附属第一医院 ICU 汤展宏 1 概述 近十年来混合静脉血氧饱和度、动脉血乳酸、氧供应量、氧消耗量等反映全身氧代谢的监测指标已在危重病人及围手术期广泛应用，但这些指标存在不能反映局部重要脏器氧供需平衡生理及病理生理真实状况的缺陷。全身氧代谢指标正常并不能否定不存在某个脏器或组织缺血缺氧。因此，临床上寻找反映局部重要脏器氧代谢的监测方法日益受到重视。但由于种种限制，除了以胃粘膜PH值(PHi)、脑血氧饱和度、组织氧分压等监测指标反映胃、脑等局部器官组织氧供需平衡外，临床上很难开展心、肺、肝、肾、肠等器官氧代谢水平的监测。由于维护大脑结构与功能的重要性及监测技术的可行性，目前，脑氧代谢监测已逐步在临床上得到应用。 脑是机体氧代谢最旺盛的器官之一，脑的重量虽然只占体重的2 % ，但耗氧量却占全身供氧量的20% 。 脑的氧代谢在全脑代谢乃至全身代谢中都具有特殊重要作用，维持正常的脑氧代谢是保证脑功能正常的首要环节。 由于大脑对缺氧的耐受能力较差,脑功能障碍的病人可因脑缺血缺氧导致的脑代谢异常而加重脑损害。因此如何及时、动态、定量地了解脑组织氧代谢状况越来越受到临床医师的重视。以往仅对平均动脉压(MABP) 、颅内压( ICP) 、脑灌注压(CPP) 和脑血流量(CBF) 等基本参数进行监测来了解脑组织代谢状况是不够的,如重度贫血、低碳酸血症或动脉血氧饱和度较低时,虽然ICP、CPP和CBF 都正常,但脑组织缺血、缺氧依然存在。因此,直接进行脑组织氧代谢监测很有必要。 目前认为对危重病人进行脑氧代谢监测有如下临床意义：了解不同疾病尤其脑部病变及各种病理生理状态下脑氧代谢的变化；了解及调控不同治疗干预措施下脑氧代谢的变化，及时调整以最大程度维持脑组织氧平衡，防止由于治疗不善所造成的脑组织缺血、缺氧；了解患者的预后及转归。 2 脑氧代谢监测的常用指标 2.1 颈静脉氧饱和度(SjvO2 ) 监测和脑动静脉氧含量差(AVDO2) SjvO2是指颈内静脉球血氧饱和度，为临床上最早采用的脑组织氧代谢监测方法，可间接反映整个脑组织血流和氧代谢状况，被认为是评估脑氧代谢的金标准。SjvO2监测可分为间断和持续监测两种,间断监测通过颈内静脉穿刺逆行插管到位于乳突水平的颈内静脉球采血测定。持续监测是在颈内静脉插入纤维光学导管来测定血氧饱和度。由于CjO2 =CaO2 -CMRO2 /CBF(CMRO2 为脑氧代谢率,CBF为脑血流量),在动脉氧合良好，血红蛋白相对稳定下，CaO2 不变的情况下,CjO2可反映脑氧供需平衡。因此，SjvO2 监测可用于发现脑氧供需失衡。SjvO2 的正常值为55 %～71 % ,当SjvO2 55 %时提示脑氧合不足, 71 %时提示过度灌注。 SjvO2监测受一些相关因素的影响。Trubiano在CPB术中发现复温期间sjO2与鼻咽温呈负相关,即复温速度越快, SjvO2下降越快。提示在复温期间脑耗氧量增加。有人发现SjvO2 测定值与采血的速度及血中PaCO2有密切联系，当抽血速度加快和PaCO2 升高时，SjvO2升高并有显着的统计学意义。究其原因，可能与颅外血管血液混杂有关。所以为保证SjvO2值的相对准确,采血时的速度必须放慢。 目前，虽然SjvO2监测已经成为神经科、围手术期、重症监护中应用较广泛的脑氧代谢的监测方法，但仍存在一定的局限性，它仅是一种对全脑氧代谢的监测方法，不能反映某一局部的脑氧代谢的变化，直到该局部变化的幅度达到足以影响全脑的氧饱和度。 AVDO2 不仅能反映脑氧的消耗,而且能观察到脑缺血或脑过度灌注的脑血流变化。低AVDO2 提示过度灌注,高AVDO2 是脑缺血的表现。近年来,AVDO2 较少作为一种单独的脑氧监测技术应用于脑氧监测,往往与其他的脑氧监测技术或CBF、CPP 等联合使用来判断脑缺血缺氧程度。 2.2 　经颅近红外线频谱法(NIRS) 局部脑氧饱和度测定 NIRS 是近年来发展的一种安全、无创伤性的测定局部脑氧饱和度(rScO2)， 反映脑氧代谢的方法。rsO2是利用血红蛋白对近红外光有特殊吸收光谱的特性,连续无创监测局部脑组织的氧饱和度。其基本原理是波长为700～1 000 nm 的红外线可穿透人脑几厘米,氧合血红蛋白等色基能使这个波长的红外线衰减,从而测定采样区的氧合血红蛋白与总血红蛋白之比就是rScO2 。脑血容量中以静脉成分(70 %～80 %) 为主,所以rScO2 主要反映大脑静脉氧饱和度(SvO2 ) 。目前认为rScO2 是反映脑氧供量(DO2) 的良好指标,可反映脑DO2 满意程度。在常温静息条件下，rsO255％被视为异常。由于监测探头固定于病人额部头皮，所以操作简单方便，可连续监测。连续监测rsO2动态变化规律更能