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ACC/AHA新版外周动脉疾病诊疗指南解读 文章来源：网络摘编 美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)最近更新了外周动脉疾病(PAD)诊疗指南,全文发表在Circulation[2006, 113(11)∶ e463]上,该指南主要目的是早期检测治疗PAD,预防残疾,降低死亡率。 指南所指的PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病,因此对外周各处血管床的病变都有详尽的描述,面向的人群包括了各个学科的医师和患者。新指南以循证医学为依据,主要内容包括:①主动脉、下肢动脉病变的识别、诊断和治疗,详细分析了发病率、生活质量、发生缺血性心血管事件和严重肢体缺血(CLI)的风险;②肾动脉和内脏动脉疾病的识别、诊断和治疗;③主动脉及其分支动脉瘤样病变的检测和治疗。下文对此进行概述。 总 述 PAD后果严重,包括间歇性跛行、截肢、腹主动脉瘤破裂、严重的高血压和肾功能衰竭,心肌梗死(MI)、卒中和心性死亡发生率也增加。但病程进展隐匿,长时间可能没有临床症状,只有通过较为敏感的检查方法才能够检测出(如测量颈动脉内膜中层厚度),晚期才表现为肢体血压的变化和临床症状。 由于PAD临床症状不典型,临床医师在诊治患者时应注意询问和观察患者有无PAD表现。PAD表现包括行走时下肢无力或活动受限,足和腿部受伤后伤口不易愈合,直立或斜躺时局限于足或腿部的静息性疼痛,餐后腹痛伴有体重降低,直系亲属腹主动脉瘤病史。 体检时应注意:①患者双上肢血压是否对称,②颈动脉是否存在杂音,③腹部、腰胁部和股动脉处听诊是否有杂音,④估计腹主动脉的搏动和最大直径,⑤触摸肱动脉、挠动脉、尺动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉有无搏动异常,⑥采用Allen试验判断手部血流灌注,⑦检查足部皮肤的颜色、有无破溃和溃疡,⑧远端肢体的体毛消失、营养不良和指趾甲肥厚等表现支持患者存在严重PAD。 下肢PAD 1. 动脉粥样硬化是下肢PAD的主要原因。下肢PAD患者发生缺血性事件的危险增加。下肢PAD患者中仅10%~30%有间歇性跛行症状。大部分下肢PAD患者并没有可以被识别的肢体缺血症状,这部分人群可定义为无症状人群。虽然这部分患者没有典型症状,但是能够检测到动脉功能异常,发生心血管缺血性事件的风险增加。需要注意,无症状的下肢PAD患者的危险因素和有症状的下肢PAD患者相似。两组患者的糖尿病、吸烟史、高血压、高脂血症等的发生率都非常高,所以无论其症状是否典型,下肢PAD患者发生MI和缺血性卒中的危险明显增加。 对于无症状的下肢PAD患者的处理,目前没有证据表明血管的影像学检查手段,如节段压力测定、双功超声、磁共振血管成像(MRA)和血管造影,能够提供改善预后的附加信息。同样,对这些患者也没有证据表明血管成形术治疗能改善肢体的功能或缓解症状。没有典型间歇性跛行症状的下肢PAD患者应用药物治疗改善下肢功能作用的相对获益也没有证据。对这些患者应强调积极纠正危险因素,改善生活方式。如在高血压和高脂血症的指南中都将下肢PAD列为高危人群,无论有无症状,下肢PAD为冠心病的等危证,治疗目标是降低风险,各方面的治疗达标。 2. 虽然间歇性跛行或体检发现动脉搏动缺失或显著减弱提示下肢PAD,但检查踝臂指数(ABI)常用于筛查下肢PAD。ABI0.90诊断下肢PAD的敏感性为90%,特异性为95%。引起静息痛或溃疡的严重下肢PAD的ABI常小于0.40。 3. 下肢PAD的危险因素包括:年龄在50岁以下的糖尿病患者伴有一项其他的动脉粥样硬化危险因素,年龄在50~69岁之间有吸烟史或糖尿病,年龄在70岁以上,与活动相关的肢体症状或缺血性静息痛,下肢动脉搏动异常,伴有冠心病、颈动脉和肾动脉疾病。 糖尿病患者患下肢PAD的风险增加2~4倍,是最重要的危险因素。根据Framingham心脏研究,男性和女性糖尿病患者发生间歇性跛行的风险分别增加3.5~8.6倍,与糖尿病的严重程度和病程有关。糖尿病患者发生CLI的风险明显高于非糖尿病患者。与非糖尿病的下肢PAD患者相比,有糖尿病的下肢PAD患者接受大截肢几率增加7~15倍。 吸烟是下肢PAD的强有力的危险因素,吸烟患者发生下肢PAD的危险是发生冠心病危险的2~3倍。大型流行病学研究证实,吸烟患者发生下肢PAD的危险增加2~6倍,发生间歇性跛行的危险增加3~7倍。80%的下肢PAD患者有吸烟史,吸烟的量与发生下肢PAD的危险显著正相关。 传统的危险因素和其他临床表现能够预测5年内下肢PAD进展程度。下肢PAD患者其他的血管床通常并存有动脉粥样硬化病变,例如,85%的患者可通过冠状动脉造影检测到冠脉病变,60%的患者经超声证实有30%的颈动脉狭窄。对于识