一例恶性疟误诊的思考.docVIP

一例恶性疟漏诊的思考 顾莉（无锡市惠山区人民医院，江苏无锡，214187） 摘要；本文报道一例恶性疟原虫漏诊病例，提示临床医生警惕输入性疟疾 关键词：恶性疟原虫 漏诊 Thinking on a case of falciparum malaria missed [Abstract] : This paper reports a case of Plasmodium falciparum missed diagnosis, prompt clinicians are wary of imported malaria [Keywords] ：?Falciparum malaria，missed diagnosis 本例为一例经疾控中心反馈的漏诊病例，现简述病史如下： 患者，男性，40岁，肥胖，无锡本地人，于2013年6月1号因“发热两天”来我院就诊，体温40.2度，血压正常，既往健康，查血常规； 白细胞（WBC） 4.03*10^9/L，中性细胞比率（NEUT%） 65.80% ，淋巴细胞比率（LYMPH%） 21.60% ，单核细胞比率（MONO%） 10.36%，嗜酸性粒细胞比率（EO%）1.20%， 嗜碱性粒细胞比率（BASO%）0.50% ，红细胞（RBC）4.48 *10^12/L，血红蛋白（HGB）139.00g/L，红细胞平均体积（MCV ）90.20fL，平均血红蛋白量（MCH）31.00pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）344.00g/L，红细胞分布宽度（RDW-SD）41.50% RDW-CV 12.70% ，血小板（PLT） 77.0 10^9/L，血小板分布宽度（PDW）11.60fL，平均血小板体积（MPV）9.30fL ，血小板压积（PCT）0.07，大型血小板比率（P-LCR） 21.80%， 超敏C反应蛋白（CRP）97.8 mg/L ，门诊首诊“上呼吸道感染”，予以退热，抗感染治疗。患者在门诊输液3天后，发热持续不退，体温持续在40度以上，于4号找医生诊疗，但医生继续沿用退热，抗感染治疗。6月5号，患者仍发热40°C以上，但精神尚可，自行去上级医院（三甲医院）就诊，确诊为“恶性疟原虫”，经治疗后（具体治疗不详）现已出院。 2思考； 1、未详细追查病史。经查，患者于5月初刚从尼日利亚出差回来，而尼日利亚为恶性疟高发地，应高度怀疑为疟原虫感染。由于近四年来，我院及附近社区医院未发现疟疾病例，医务人员缺乏经验，也已经不再重视疟疾的诊断，尤其在无锡-疟疾非流行地区，临床医生特别是基层医生对该病认识度下降，对发热患者无常规查找疟原虫的习惯。但据查，近年来，随着社会经济的发展和市场的进一步开放，人员流动日趋频繁，导致输入性疟疾特别是国外输入性恶性疟疫情呈快速上升趋势[1]，对有在热带地区逗留史，同时出现发热症状患者，应考虑为疟原虫感染。 2 、在首诊时做血常规，血象正常，血小板偏低， CRP很高提示严重感染，患者高热几天，也未复查血常规或进一步检查。考虑患者强健，也无诉血小板低史，也没有因疟疾反复发作引起的贫血等典型症状，故医生没有重视，没有再复查血常规。据研究，血小板减少是疟疾最常见、最早出现的血象改变[2]。按照血常规镜检标准[3]，检验科一般也会对WBC, RBC, PLT结果降低到一定界限值的患者增加镜检，这样可能会减少阳性的漏检，即使医师并未开出血涂片镜检申请。 3、恶性疟是疟疾中最为严重的一种，在非洲高发，能侵犯各阶段的红细胞，发作频繁无规律，临床表现错综复杂，缺乏间隙热等特征性临床表现，易与其他发热性疾病混淆。因此，对医务人员加强培训，提高敏感性，对不明原因发热病人提高警惕，多观察，多检查。例如本例患者，因为首次发病，没有典型的贫血，脾肿大等症状，当退热，抗感染治疗无效达五天之久后，应积极寻找病因。 4、缺乏快速敏感的疟原虫诊断方法。现在仍然采用厚血膜和薄血膜查找疟原虫，而恶性疟在间歇期，因多数原虫进入内脏毛细血管，外周血虫体较少，此时配子体尚未形成出现，则血检可能暂时阴性。目前在临床，疟疾病例罕见，大部分疟原虫镜检人员的实践能力较低。如果能采用PCR技术[4]，可以规范化检测，能检测出因低原虫血症而漏诊病例，能检测出因经验不足，涂片查找不仔细而造成的漏诊。如果能采用胶体金法检测抗原[5]，不考虑成本，可以对发热病人大批量普查，既可以快速检测，又可以弥补镜检漏诊病例。可疑时再结合涂片反复查找，减少漏诊。 总之，针对发热患者，尤其有过疫区史的患者要注意有无并发疟疾可能，通过有经验的专业人员反复找血疟原虫以明确诊断从而减少误诊、漏诊率。该病起病迅速，病情进展快，及时有效抗疟疾治疗病情恢复快，治疗效果好。由于输入性病例逐年增多，故应重视健康的宣传教育，增强群众的自我保护意识，加强流动人口的管理，早