抗栓治疗出血与缺血的平衡.pdfVIP

2011年2月 第26卷 第 1期(总第 167期)ChineseCirculationJournal，February，2011，Vo1．26No1(SerialNo．67 · 述评 · 抗栓治疗 出血与缺血的平衡 郭静萱，刘健 摘要 急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)和接受冠脉介入治疗 (PCI)的患者，存在发生缺血事件 的危险，所 以，需要采 取积极的抗栓治疗以抑制血小板聚集和阻止凝血级联反应。 关键词 急性冠状动脉综合征 ；冠状动脉介入治疗 ；抗栓治疗 从2O世纪70年代开始，随着静脉注入普通肝素和1：7服阿司匹林(ASA)应用经验的不断积累，抗栓治疗就逐 渐成为治疗急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)患者的重要 内容。随着抗栓理念不断地完善和发展，贯穿其发展 过程的核心问题逐渐转变为如何妥善处理缺血与 出血的关系。 1 抗栓治疗研究早期关注疗效，侧重缺血事件 20世纪80年代到90年代初期，抗血小板治疗从经验性治疗时期开始步入循证治疗时期，期间陆续开展了 一 些随机或注册研究，而这些研究则侧重于观察药物的疗效，通常强调复合缺血事件终点的风险降低。一项前瞻 性随机研究对 比了华法林，双嘧达莫 +阿司匹林的抗栓疗效 ，其主要研究终，最为观察血栓形成 (冠脉和脑血管的 血栓形成等)以及对于药物耐受性。在不稳定性心绞痛患者 中，应用噻氯吡啶进行抗血小板治疗的多中心、对照 研究中，采用了复合缺血事件为终点，其中，主要终点为致死性／非致死性心肌梗死和血管性死亡，次要终点为短 暂性脑缺血(TIA)、非致死性卒中和外周血管事件。对比血栓素A，受体阻断剂和阿司匹林预防经皮冠脉成形术 后再狭窄的CARPORT研究…中，观察的主要和次要终点分别是管腔再狭窄，以及心绞痛的发生和严重性。这些 无论是针对接受冠脉介入治疗 (PCI)的人群还是非PC1人群进行的疗效对 比研究均未考虑 出血存在的重要性。 2 双联抗栓治疗时代 ，采用新复合终点关注出血事件 ，推动指南的更新 抗栓药物的作用在有效预防缺血事件的同时也增加了出血的风险，此外，对于合并高龄、肾功能不全、糖尿病 等多种危险因素的ACS患者来说，将进一步增加发生出血的风险。有研究证实，在临床上超过20％的接受PCI 治疗和ACS患者发生过出血事件，且无论出血严重程度如何均会对临床治疗的结局产生影响。随着我们逐步意 识到缺血和出血均可导致接受PCI和 ACS患者的死亡，在 以后进行的临床研究中增加了对于出血问题的关注 度，并促使多个临床研究采用了一些新的复合研究终点，比如临床净获益、临床净结局、风险获益平衡和多重复合 终点等。其 中，无论是针对抗血小板治疗进行的CAPRIE、CURE、CIARITY和 COMMIT／CCS2等研究，还是针对 抗凝治疗进行的ESSENCE、TIMI18、EXTRACT—TIMI25、ACUITY等研究，均将 出血列为重要的观察指标。此外，在 评估 出血终点时，各项研究不仅报告 了大 出血 比例 ，还根据不 同定义的大 出血进行观察。例如 ，在 ACUITY研 究 中，普通肝素或依诺肝素 +血小板糖蛋白Ⅱh／Ⅲa受体(GPlIb／llIa)拮抗剂、比伐卢定 +GPI1b／IIIa拮抗 剂、单用比伐卢定的3个治疗组中，ACUITY大出血(定义为颅 内出血、眼底出血、介入穿刺部位的出血、局部血肿 I 5cm、无出血原因导致血红蛋 白减少t4g／dl、有出血原因导致血红蛋白减少≥3g／dl、因出血需行手术治疗和 输血)在 3组分别为5．7％、5．3％和3％，而心肌梗死溶栓治疗临床试验 (TIMI)大 出血 『定义为颅 内出血 、血红蛋 白减少5g／dl和血细胞比容 (HCT)减少15％]在 3组分别为 1．9％、1，7％和0．9％。 对于出血危害的重视 ，不仅改变了研究者对于临床研究设计 ，也推动 了各国或地 区对于 ACS患者和接受 PCI 患者抗栓治疗的临床指南推荐的更新。比如，在抗血小板治疗领域，针对不同药物引起出血危险的差异，指南中 提出了不同的推荐建议。根据抗栓治疗协作组(ATC)分析和 CURE研究结果提示，增加阿司匹林治疗剂量非但不 作作者者璺简位介：100191北裹市，北京大学第；医院 心内科(郭静萱)；北京大学人民医院 心内科(刘健)