外伤性鼓膜穿孔法医学鉴定1例.pdfVIP

——208—— 司岛叫}定理论与实践研讨会论文毒， 年3月1日，但该病历中摘录了2010年3月3日市中心医院左侧鼓膜外伤性穿孔的检查记录。存在病历完成 时间上的矛盾。(2)受伤当日查体记录未见左耳异常的记载，与2010年7月18日市中心医院耳镜检查所示 左侧外耳道内见陈旧性血迹的表现不相符。(3)被鉴定人自述被人用脚踢伤左耳部的受伤过程难以形成鼓膜 穿孔：因为间接暴力引起鼓膜穿孔的作用机制，是外力使外耳道内空气压力突然升高，此时机体来不及通过 咽鼓管的调节使鼓膜内外压力平衡造成压力差，外耳道的气压超过一定生理限度时，即可出现鼓膜破裂，然 而结合其左颞部损伤仅表现为表皮擦伤分析脚踢过程中，脚与被鉴定人左耳面部的作用距离与接触面积均不 足以完全封闭外耳道口以及产生鼓膜内外的压力差造成鼓膜穿孔。(4)耳镜检查图像，其穿孑L不符合间接暴 力损伤特点：20i09年3月3日市中心医院耳镜检查示左耳鼓膜紧张部前下象限见一类椭圆形穿孔，边缘较 规则，与间接暴力损伤所致的裂隙状、不规则的穿孔特点不相符。 鉴定意见：被鉴定人左耳鼓膜穿孔不能认定与2010年3月1日外伤有关。 2讨论 鼓膜位于外耳道与鼓室之间，厚约lmm，呈椭圆形半透明膜，中央与棰骨柄相连，其主要功能是将外耳道 的声波变成震动，经听骨链传人内耳。鼓膜在解剖结构上分为三层：外层为上皮层；内层为内皮层：中间为深 浅两层结缔组织纤维束构成，其中深层纤维束鼓膜边缘处增厚，中央处较稀少，其张力主要在紧张部，是外伤 性鼓膜穿孔的好发部位uJ。 外伤性鼓膜穿孔根据致伤方式的不同可分为直接暴力和间接暴力作用两种： 直接暴力：即外力直接作用于鼓膜所形成的穿孔，如针刺、火柴棒、牙签、小木棍等尖锐物体的戳伤。 间接暴力：即掌掴击伤、爆震伤、放鞭炮、高台跳水等外力使外耳道内空气压力升高超过一定生理限度时， 就可使鼓膜破裂，严重者合并听骨骨折等中耳损伤圆。 法医鉴定中绝大多数外伤性鼓膜穿孔为间接暴力所致，而鼓膜穿孔造作伤绝大多数为直接暴力所致。 鉴别直接暴力与间接暴力所致外伤性鼓膜穿孔一定要注意以下几个方面的问题： (1)详细了解受伤经过，明确耳部外伤史，致伤物及成伤机制，是否符合此次外伤造成的鼓膜穿孔损伤特点。 外伤性鼓膜穿孔在伤后即有自诉症状：明显耳痛、耳鸣及听力下降等，多数患者大都在短时间内就诊，明确 病情。直接损伤者多无或缺少相应自诉症状，而在获知伤情后方造作此伤，所以发现穿孔时间距案发时间较 长。当两人面对面发生冲突时，掌掴击伤所致鼓膜穿孔多为单侧，由于大多数人是有利手，故多伤及对方左耳， 对于右耳或双耳穿孔者，应详细询问受伤经过。 (2)对于高度怀疑外伤后鼓膜损伤的案例，应及时进行耳镜、内窥镜、各种听力检测及乳突CT扫描等检查。 外伤性鼓膜穿孔可在2--3周内自行愈合，大多不超过4周。而且随着时间的推移，穿孔情况会发生变化，尤 其继发感染可失去外伤性鼓膜穿孔的特有形态。因此，最佳检验时间是在外伤后立即进行，不宜超过2周。 (3)从鼓膜穿孔部位、穿孔形态、穿孔数目、穿孑L边缘、出血情况、外耳道壁是否完整等方面进行鉴别 当较大外力间接作用与鼓膜时，造成鼓膜穿孑L主要是由于外耳道内瞬间形成的高压气流超过鼓膜的弹性 限度，一定程度上类似于撕脱伤【3】，因此间接暴力所导致的鼓膜穿孔形状多为裂隙状、三角形、不规则形或 放射状；而直接暴力所致的鼓膜穿孑L形态多反应了致伤物的基本形态，以圆形、卵圆形常见。 间接暴力所致高压气流引起的鼓膜穿孔边缘多外翻且不整齐。穿孔的部位应该是血管网络之间韧性相对 较差的区域，多位于紧张部前下方，因而穿孔周围出血量不大。鼓膜一旦穿孔，鼓室内气压迅速恢复常压， 所以多为单个穿孔。很明显高压气流冲击不会导致外耳道壁的擦伤。直接暴力导致穿孔的外力由外向内作用 于鼓膜，所以穿孔边缘内卷或整齐；直接刺伤鼓膜导致穿孑L，多不能避开鼓膜上血管网络找出薄弱的鼓膜区域， 加上外耳道的生理弯曲，多位于紧张部后下方，且通常出血较多【41。同时刺破鼓膜的瞬间有明显疼痛，易引 起伤者反射性的躲避而使鼓膜和外耳道擦伤或挫伤，且常可见多个穿孔。 根据以上分析认为，对于存在以下情况者，外伤性鼓膜穿孔的诊断应不予认定或慎重诊断：(1)鼓膜穿 孑L伴有不明原因的外耳道挫伤者不能认定；(2)鼓膜穿孔伴鼓膜挫伤严重者不能认定；(3)鼓膜多个穿孔者 不能认定；(4)相应体格检查与鼓膜照相结果不符者不能认定；(5)对于鼓膜大穿孔、圆形或类圆形、边缘 F…5Ic