直肠癌外科治疗的现状及进展.pdfVIP

MedTheorPrac 2009 医学理论与实践2009年第22卷第8期J V01．22，N6．8，Aug ·综述与讲座· 直肠癌外科治疗的现状及进展 马洪生1综述王贺桐2审校 天津市宝坻区宝平医院外科301800；2天津市人民医院肛肠科 关键词 直肠癌外科手术治疗进展 中图分类号：R735．3十7文献标识码：A文章编号：1001—7585(2009Y08—0909—03 直肠癌是乙状结肠一直肠交接处至齿状线之间 2保肛手术已成为直肠癌的首选术式 的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二 直肠癌解剖、病理的研究进展是低位直肠癌保 位。我国自上个世纪80年代以来，随着人们生活水 肛手术的理论基础和实践依据，直肠癌外科治疗观 平的不断提高，饮食结构的改变，直肠癌发病率也在 念的更新是保肛手术产生的动力。吻合器问世，特 逐年增加，直肠癌的发病率以年均4．2％的速度上 别是双吻合器的应用使保肛的手术变为现实。 升[¨。首先，从传统的根治肿瘤、挽救生命为最终目 直肠癌的保肛术式，目前流行的有保存一定长 标转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保肛功能，提高 度直肠的Dixon手术(前切除术)，全直肠切除术的 生活质量的现代外科治疗模式；其次，随着上述的转 Parks手术(结肠一肛管吻合术)，切除内括约肌的改 变，手术方式和技术亦发生较大变化，例如全直肠系 良Bacon手术(结肠一肛门括约肌间沟部位皮肤吻合 膜切除术、保肛手术、微创手术越来越受到重视和推 术)。认为“保肛”的目的是维持良好的排便功能和 resee- 广。本文对直肠癌的外科治疗的现状与进展综述如 避免发生排便困难，惟有前切除术(anterior 下。 tion，AR)是理想术式。· mesorectal 近年研究表明，直肠癌淋巴扩散的最主要途径 1全直肠系膜切除术(total excision- TME) 是向上，仅在高度恶性或晚期病例，向上的淋巴管阻 直肠系膜是指盆筋膜层所包裹的直肠后方和两 塞或癌肿接近肛管侵及齿状线、肛周皮肤时，才会向 侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。1982年下扩散，而且扩散的范围极少大于2．5cm，向下扩散 Heald等首次提出了全直肠系膜切除术的概念，包发生率低于2％，采用TME，远端切缘超2．0cm，即 括三种含义：(1)直视下在骶前间隙，盆筋膜脏器层 可达到根治目的[4]。。 间锐性分离；(2)保持直肠系膜完整，即盆筋膜脏层 ’÷近年发现，对于低位直肠癌远端切除边界比以 完整性；(3)切除肿瘤远侧至少5cm的直肠系膜。往认为所需要的更短，约只有3．6％的直肠癌远端 侵犯会超过lcm。因此，远切缘2crn的原则也正在 TME必须保证直肠系膜周边切缘(circuwderential resection margin，CI湖)阴性，直肠远端系膜切缘面临挑战，在大多数情况下，特别是对于低位直肠 mesorectal (distal 癌，远端lcrn切缘已经足够，并且不会影响肿瘤的 margimDMM)阴性，即达到R0 切除(镜下未见肿瘤残留)肿瘤距直肠系膜脏层筋膜 根治性哺J。 的距离小于或等于2mm(侧切缘)被认为切缘阳性。 对于距切缘5cm之内(或距齿线2em之内)的 BaikE2]等对696例患者的CMR是否阳性及生位置极低肿瘤需行经括约肌间沟切除术(inter— 存期的相关性研究发现，CMR阴性5年局部复发率sphineteric 为11．3％，而阳性者的局部复发率为35．