肾癌的诊断和手术治疗进展.docVIP

肾癌的诊断和手术治疗进展 　　作者：孙光　　作者单位：天津医科大学第二医院泌尿科，天津 300211 　　【关键词】 肾癌 　　肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%-3%，占肾脏原发性恶性肿瘤的85%-90%，20%初诊时已有转移，30%术后发生转移，是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。肾癌的术前诊断和临床分期依赖于影像学检查，治疗选择取决于肿瘤分期和患者状况。近10年来影像技术的进步，特别是B超的广泛普及和CT的升级换代，极大促进了肾癌诊疗水平的提高。 　　1 肾癌的诊断进展 　　随着影像技术的发展，肾癌的诊断方法及观念已在悄然变化：①B超的广泛应用，越来越多地诊断出毫无症状的偶发癌和不足3cm的小肾癌;②B超作为肾癌诊断的首选影像学检查， CT 平扫及增强扫描作为肾癌临床诊断、分期的最佳影像学检查已获公认;③静脉尿路造影(IVU) 已经不再作为肾肿瘤必行的影像检查，因其诊断价值小，同时CT增强扫描亦可替代其满意评价对侧肾功能;④肾动脉造影作为有创性检查，已被其他损伤更小、诊断率更高的肾声学造影、螺旋CT、MRI及三维影像重建等无创影像技术所取代;⑤对于影像检查难以诊断的小肾肿瘤不再推荐术前穿刺活检，而是推荐定期影像检查或行保留肾单位手术;⑥腹部B超、彩色多普勒超声、CT及MRI扫描检查可准确了解下腔静脉瘤栓的状况;⑦发射断层扫描(PET)或PETCT可发现远处转移病灶或评定化疗、放疗的疗效;⑧核素肾图可以评价患侧及对侧的肾功能，核素骨扫描可发现骨转移。肾癌诊断中最大难题是小肾肿瘤的鉴别。小肾肿瘤中肾癌约占68%-87% ，还有嗜酸细胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、平滑肌瘤、纤维瘤及淋巴瘤等。应用现代影像技术已能分清绝大多数的小肾肿瘤，但有时需要多种影像学检查交互印证。 　　1.1 B 超检查 随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展，超声对小肾癌的诊断水平明显提高。B 超检查时肾癌病灶一般多呈低回声，内部回声不均;而小肾癌病灶常表现为强回声，内部组织回声均匀。病灶内存在小液性回声(坏死灶)有利于小肾癌诊断;小肾癌的低回声边界(假包膜或囊性病变所致)有助于与AML鉴别。超声血管造影能增强血流显示，弥补常规彩超对肿瘤内的低速血流或部位较深、较小肿瘤血流显示不充分的缺点，使少血供或无血供的肿瘤明显强化，有助于小肾肿瘤的鉴别诊断。Tammela[1]报道B超对肾癌的诊断准确率为85%，分期准确率为70%-74%。彩色多普勒超声诊断肾静脉及下腔静脉内瘤栓的准确率为93%，敏感度为81%，特异度为98%。B 超检查的缺点：多发瘤灶者易漏诊;肾占位性病变及肾癌病理组织学亚型的定性困难。 　　1.2 CT检查 目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法[2]， 薄层扫描是提高检出率的关键。常规CT因受扫描速度的限制，增强扫描层面多为肾实质期。螺旋CT(SCT)扫描速度加快，可一次屏气全肾连续多期扫描，避免呼吸幅度不同导致的层面遗漏，减少了部分容积效应的影响，CT值测定更准确，小癌灶检出率增加，囊性肾癌的分隔、结节及肿瘤侵犯血管等恶性特征的显示更加改善。而近年推出的多层螺旋CT(MSCT)进一步弥补单层螺旋CT不足，采样速度更快，球管旋转一周仅需0.5s，采集4层或更多层图像，完成全肾扫描仅需几秒，对于肾上极和下极癌灶的扫描时间差基本可以忽略。MSCT如采用动态增强加1-2mm的薄层扫描，不仅能提高密度分辨率，正确定位，显示直径0.5-1.0cm甚至更小的肿瘤;而且能准确反映病灶的强化特征，对大多数肾癌的病理组织学亚型进行定性。有报道透明细胞癌在增强扫描的皮质期CT值一般升至100Hu以上，而颗粒细胞癌强化程度较低，CT值在100Hu以下。MSCT平扫：小肾癌密度均匀，低于或等于肾实质，少数表现为高密度。出血、坏死、囊性变及钙化罕见。MSCT多期增强扫描：①皮质期(动脉期)可显示肿瘤组织的供血特点及邻近皮质浸润情况。多血供小肾癌呈非常显著增强，CT 值较平扫增加50-120Hu，达到甚至超过肾皮质增强程度，但为短暂、一过性、不均匀强化，随后密度明显下降;而少血供小肾癌强化不明显，常被正常的肾实质遮掩。②实质期可显示正常组织与瘤灶的密度对比，有利于确定肿瘤与正常组织分界，多数肿瘤有不同程度的强化表现， CT值的上升超过20Hu。由于强化迅速消退，密度低于肾实质，呈快进快退的特征性改变，可为小肾癌的正确诊断提供可靠依据。③肾盂期(排泄期)可清晰显示癌灶境界、集合系统受侵情况及静脉血栓，对指导外科制定手术方案有帮助。CT三维立体重建：可应用多种图像后处理，将动脉造影、静脉造影和常规CT检查综合在一起，准确显示肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系， 减少有创检查的应用，对小肾癌行NSS