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腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念 　　作者：张宝善 作者单位：(北京大学第一医院 外科，北京 100034) 　　【关键词】 胆结石，腹腔镜，外科手术 　　关于胆囊结石治疗的争论至今已有120多年了。争论的焦点主要是切胆和保胆之别。近19年来国内不少学者，对于传统的切胆理论提出了怀疑和挑战，并且提出了保胆取石的新概念，开展了内镜微创保胆取石的临床实践，取得了明显的进展。目前内镜微创保胆取石技术在国内逐渐开展起来，正在被多数外科医生所认识，其标志是在2007年和2009年召开了两届全国内镜微创保胆学术大会，特别在2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事[1-4]! 　　1 资料和方法 　　内镜保胆取石术开始阶段，腹腔镜技术尚未普及，主要是开展了右上腹莫非氏点切口进入腹腔，找到胆囊后于胆囊底部做小切口插入胆道镜，行胆道镜直视下取净结石，直接缝合胆囊，不做造瘘。其后为了方便寻找胆囊，又加用了腹腔镜下先找到胆囊，然后决定皮肤切口的位置，再行胆道镜保胆取石。本组病例以山东交通医院开展较早，广州番禺第二医院发展最快，北大首钢医院、广州医学院附属第一医院、上海东方医院、山东大学齐鲁医院次之。据不完全统计，截至目前为止，已积累腹腔镜保胆取石1 200例。男670例，女530例;年龄最大者90岁，最小者7岁。 　　为了保证内镜微创保胆取石术后不会遗漏残石，除了内镜直视条件外，我们还规定：?譹?訛必须用胆道镜取石，无胆道镜不能完成保胆取石!?譺?訛取石时，只许用取石网篮取石;不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免碎石遗漏。?譻?訛如万一发现有碎石或胆泥，则必须用胆道碎石治疗仪取净。?譼?訛如果发现胆囊管有较大结石嵌顿，可用碎石机碎石后，加用胆道碎石治疗仪取净。?譽?訛一定要探查到胆囊管开口处，并见有胆汁源流入胆囊，方能结束手术。 　　2 结果 　　26例因胆囊颈部结石嵌顿，中转胆囊切除手术外，其余病例内镜保胆取石均获成功，本组手术无严重术后合并症;仅有9例术后胆囊区有少量积液，均保守治愈。无死亡率。 　　术后随访：本组腹腔镜保胆取石病例为多家医院组合，完整随访统计十分困难，仅以各医院随访统计如下，约为2%~10%(不同医院)。但就综合方式保胆取石术后较完整资料的统计，严格计算，其复发率见表1，显示了保胆术后复发率的真实面貌。 　　3 讨论 　　关于胆囊结石治疗争论的主要焦点是切胆和保胆之异。切胆的理由是：复发率高;病灶论和癌变论等[5-6]。 　　3.1 关于保胆术后的高复发率mdash;mdash;温床学说 主张切胆取石的理论乃由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时并无内镜技术的落后条件下，Langenbuch认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底，术后结石极易复发(90%);加之他无法发现无症状的巨大的胆囊结石人群，只是见到少数的胆囊结石已经发展到腹膜刺激症状时病例。故他提出了胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石论断，此即为著名的温床学说。 　　对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对;但苦于无法将复发率降下来，故120多年来人们奉为圣旨，尊为金标准(gold standard)，影响了几代人!但是温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性，误报和夸大了术后复发率。Langenbuch在落后的技术条件下，无法取净结石，更无资格谈论复发率，故作出了上述结论。今天看来，当时的温床理论是否正确，保胆术后结石复发率是否很高，胆囊切除术后患者生活质量如何，有何远期弊病?这些问题许多外科医生并非十分清楚。 　　19年来北大医院等单位应用高科技新技术mdash;mdash;胆道镜，对这一问题进行了认真的探索与研究。我们在内镜直视下，能够做到完全、彻底、干净地取出胆囊结石，其结果是把术后结石复发率降了下来，复发率为2%～10%。此法揭开了保胆术后极易复发的秘密：旧式保胆取石是盲人取石，无法保证取净结石。旧式保胆术后复发率实际上大部为术中残留所致，应为残留率，并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。新法揭示了温床理论的局限性和错误。 　　众所周知，目前胆囊结石的成石原理多推崇Small三角代谢学说，认为胆囊胆汁中胆固醇浓度过饱和，析出了固态的胆固醇结晶形成胆固醇结石。但是胆固醇是从肝脏生成分泌而来，因此生成结石的温床不在胆囊，而是在肝脏。故我国胆道外科前辈冉瑞图教授认为，胆囊结石源自肝脏，胆囊切除术的适应证(胆囊结石)应当修正[7]。因此现代观点认为，温床学说时至今日已经过时，不可提倡。 　　3.2 关于病灶论