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血液动力学检测在高血压患者心功能状态监测中的应用 　　作者：纪莉　车鹤锡,陈吉田　　作者单位：吉林大学第一医院老年病科，吉林 长春 130021　北华大学医学院心内科 　　【关键词】 高血压,血液动力学,心功能,肺动脉漂浮导管(PAC) 胸电生物阻抗 　　高血压是血液动力学异常所致，其实质是心输出量、外周血管阻力、循环血容量等血流动力学参数的异常〔1〕造成了心血管系统结构和功能性改变。高血压患者均不同程度上存在心脏血液动力学改变，血液动力学测定可以将原发性心排量增高的病人和原发性全身性血管阻力增高的病人区分开，而且可以评价每搏输出量增加和动脉顺应性的升高。血流动力学测定能实时评价心脏机械做功情况，定性、定量地评价心脏前后负荷;独特的心肌收缩力评价，使心功能评价更趋完善。实时监测血液动力学变化趋势，以此评价药物对心脏功能的影响可更好地指导临床用药。 　　对于心功能不全的患者，我们一直沿用按患者能胜任多少体力活动的标准而将心功能分为4级，这带有主观成份，因而需要寻找可以客观评定心功能的方法。目前临床上应用比较广泛的血液动力学检测方法有有创式和无创式两种方法。 　　1 肺动脉漂浮导管(PAC)法 　　系有创式检测方法。1970年，Swan及其同事将肺动脉漂浮导管开始应用于临床，开创了血液动力学有创监测的临床应用，极大地推动了临床血液动力学的发展。PAC是经深静脉置心脏内一根漂浮导管，依靠位于导管尖端的电极来感知温度的改变，间断推算出右心室每分钟搏出量，而后推算出一系列的有关体、肺循环阻力，如右室做功指数等〔2〕，这给临床判断心功能、血管阻力、循环血容量之间的关系提供了重要指标。PAC监测比临床评估的估计值能更准确地测量病人的血液动力学状况，对于急危重病人PAC是诊断仪器快速转变为指导治疗的重要手段。但PAC有其局限性，如免疫功能低下、凝血障碍、溶栓治疗、安置起搏器病人、右心瓣膜病变、脉管疾病、肺动脉高压、系统性低血压等患者不宜行PAC。通常，侵入性的右心导管技术(即PAC法)已经被接受为血液动力学监测的金标准，但同时也带来一些明显的危险，如可能的并发症包括心律失常、右室及肺动脉穿孔、肺梗死、感染和可能增加的死亡率，其并发症所致死亡率为0.02%～1.5%。PAC法的直接成本包括PAC本身及其他处置材料和医生的费用;加上其他费用涉及血液动力学监测设备、消耗品及医护人员的时间，使得PAC法明显昂贵。有资料显示，美国每年超过20亿美元用于PAC。由于PAC操作的高风险性，高并发症以及高额费用，使病人很难接受〔3〕。 　　2 超声心动图检查 　　系无创式检测的常用方法，已广泛用于临床多种心血管疾病的诊断。M型超声、二维超声以及多普勒超声心动图测心排血量是可靠的方法，与温度稀释法具有良好的相关性〔4，5〕，但假设了左室的几何形态，而且会受到年龄、左室前、后负荷、心率等因素的影响。声学定量(acoustic quantification，AQ)技术基于超声背向散射原理，通过分析心肌和血液的后散射积分，实时描绘并显示心内膜，从而连续显示心脏面积、容积时间曲线及其变化规律。AQ技术检测心功能与心导管技术有较好的相关性，但AQ测值受到二维图像质量、增益条件等多种因素的影响，而且其准确性与操作者水平密切相关。组织多普勒血流成像(TDI) 测量的房室环处频谱侧重于反映左室心肌运动的机械因素，显示出左室心肌的运动变化，代表的是心肌运动产生的位移，不受左室形状、心内膜清晰度及负荷的影响，可区别假性正常化〔6〕，能够更客观的评价左室舒张功能，但对收缩功能意义不明显。而三维超声心动图检测(real timethree dimensional echocardiography，RT3DE)能够实时采集和同步显示心脏三维图像，可获得连续动态的心脏图像，使定位诊断更形象和精确。RT3DE能直接测量左心房容积及其在心动周期中的变化，避免了二维超声心动图运用Simpson法造成的误差，对左心房容积的测量与二维超声有较好的相关性(r=0.97)〔7〕。RT3DE也存在缺陷：对于透声窗条件差、二维图像不佳、心内膜显示欠清晰者，三维成像质量也随之降低;RT3DE扇角为60°，对于心脏扩大的患者不能完整的显示腔室边缘;另外三维成像还会受到呼吸、心律失常、体位的影响，造成图像错位，对分析图像造成一定的干扰。总之，超声心动图具有无创、简便易行、准确等特点，是目前评价心脏功能的常用方法。但操作复杂，需懂超声的专业医生操作才能保证准确性，重复性不好，间断、不连续，参数值有限，无法真正有针对性的指导治疗。 　　3 模拟信号阻抗法 　　此法已应用多年，它通过四对电极分别置于颈部胸部采集数据，但易受呼吸、肥胖