7床孟家强护理计划.docVIP

7床，，男，21岁，2011-08-11 22:00入院。 家人代诉“自服农药3911后恶心呕吐三小时” 患者08-11大量饮酒后自服农药“3911”约250ml，发现时呕吐胃内容物，无昏迷、大汗、肌颤、呼吸困难及二便失禁，当地医院洗胃、应用阿托品、速尿、氯解磷定、地塞米松药物治疗后转入我院，转院过程中出现意识模糊，急诊再予洗胃、阿托品30mg、氯解磷定2.0收入ICU。 入科时患者意识不清，大便未解，P111次／分，Bp130／88mmHg，头及皮肤潮湿，散发农药味，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，光反射迟钝，双肺未闻及湿罗音，四肢见抖动肌颤，胆碱酯酶95u／L。遵医嘱予重症监护、氧疗（必要时建立人工气道）、清洁皮肤、洗胃或灌肠、应用阿托品长托宁、氯解磷定、防感染及应激性溃疡、保护心脑脏器、对症支持治疗、维持水电解质平衡。 08-11夜间意识渐清 08-12日间乏力、稍烦躁、无恶心呕吐，夜间躁动，予咪达唑仑应用 08-16昏睡，夜间Na+131.60,予补钠 08-17日间昏迷 08-20 17:40 SPO2下降，呼吸费力，予气管插管，机械通气 08-22 T38.1℃，肺部感染，夜间心率140次／分 08-23 T38.5，予物理降温，日间气管切开 09-15转科 护理计划 姓名：孟家强 科别：ICU 病区：十五 床号：07 住院号：114038 日期 护理诊断 护理目标及护理措施 评价 签名 2011-08-11 1、生命体征的改变：与药物中毒有关 目标：护士能及时发现生命体征的改变的发生并积极配合处理。 措施:( 1）24小时监测心电监护、生命体征、神志、瞳孔、腺体分泌的变化，每小时记录。清理气道，保持呼吸道通畅。有呼吸困难、紫绀时，医嘱立即吸氧，必要时予气管插管。 （2）密切监测病情变化，每日两次监测胆碱酯酶、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等。 （3）按医嘱给予解毒，保护脑细胞等药物，及时使用冰敷保护病人的大脑，注意观察效果及不良反应。 （4）准备好急救药物及设备，出现病情变化及时汇报医生并积极配合抢救。 　 (5)急性有机磷中毒后2 ～ 8 天，注意有无反跳发生。 09-15 及时发现生命体征的改变的发生并积极配合医生处理。 郝敏杰 2.潜在并发症:阿托品中毒或不足 目标：护士能及时发现阿托品中毒或不足的发生并积极配合处理。 措施: （1）使用阿托品期间密切观察体温神志、瞳孔、腺体分泌的变化，做好记录，根据临床表现及胆碱酯酶活力随时遵医嘱调整药物剂量。 　(2) 出现阿托品不足表现如瞳孔缩小、心率减慢、腺体分泌增加、听诊双肺湿罗音、意识障碍加重等，及时汇报医生，遵医嘱对症处理。 （3）出现阿托品中毒表现，及时汇报医生，遵医嘱对症处理。严重烦躁不安、惊厥、抽搐或昏迷时加强看护，加用床栏和约束带，必要时遵照医嘱用镇静剂；高热时，按高热护理常规；心动过速，心率120次／min或其他种类的快速性心律失常，遵医嘱处理。 09-15 及时发现阿托品中毒的发生并积极配合处理。 郝敏杰 3.有感染的危险：与各种导管置入有关 目标：住院期间病人不发生感染。 措施: 1.严密监测病人体温，做好记录，定期检查血常规。 2.严格执行ICU探视制度，每日开窗通风2次，每次30分钟，空气消毒2次，每次紫外线消毒1小时。地面用氯制剂拖地。 3.严格执行消毒隔离制度及无菌操作技术原则，做好手消毒。 4.管道应妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。（1）胃管护理：遵医嘱予胃内冲洗，注意观察胃肠减压引流液的味、色、质、量，保持胃肠减压通畅，必要时更换胃管。做好口腔护理：注意观察口腔黏膜，口护每日2次，常用生理盐水棉签湿润干燥的嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂香油保护干裂嘴唇。(2) 尿管护理：常规尿管护理每日2次，尿管和引流袋之间要有足够的长度供患者在床上活动，定时夹放尿管，以保持膀胱张力，保持引流通畅，防受压、逆流，每日更换引流袋。注意观察尿液的色、质、量，定期做尿常规检查。（3）留置针护理：严格无菌技术操作，注意观察留置针穿刺点及局部静脉有无红肿热痛及硬化，如有异常及时拔除导管，做局部必要处理。 08-21 病人未发生感染。 郝敏杰 4.绝望 目标：病人心理得到改善。 措施：1、运用适当的沟通技巧鼓励病人充分表达自己的情感，评估病人的心理状态。观察是否有异常行为表现及异常情绪反应。 2、多与病人交谈，耐心倾听病人诉说，与病人建立良好的护患关系，调整病人的情绪。 3、进行任何操作前均应向病人做解释，取得配合。 4、注意安全，防止病人再次自杀倾向。 5、予病人家属沟通，以便多了解病人心理，与家属共同做好病人心理护理。帮助其树立正确人生观价值观。有针对性的给予精